Его границы: сверху – на 4 см ниже линии локтевого сгиба соотв линии, соед мыщелки плечевой кости), снизу – на 2 см выше линии, соед верхушки шиловидных отростков. Вертикальные линии, соед надмыщелки с шиловидными отростками, разд предплечье на переднюю и заднюю области. Послойная топография: кожа, подк жир клетчатка, в которой расп: в передней области – 2 подк вены и 2 кожных нерва, с мед стороны предплечья - мед кожный нерв предплечья и мед подк вена руки, с лат стороны – лат кожный нерв предплечья и лат подк вена руки. В клетчатке задней области проходит кожный нерв предплечья. Собств фасция предплечья с мед стороны срастается с локтевой костью. С лат стороны от собств фасции отходят 2 перегородки: передняя и задняя, которые лучше всего выражены в средней трети. Т.о переднее ложе предплечья расп между: спереди и снутри – собств фасцией, снаружи - передней межмыш перегородкой, сзади – лучевой и локтевой костями и межкостной перепонкой. Лат ложе лежит между: снаружи – собств фасция предплечья, снутри – лучевая кость, спереди и сзади – передняя и задняя межмыш перегородки. Заднее ложе лежит между: спереди – обе кости и межкостная перегородка, сзади – собств фасция предплечья, снаружи – задняя межмыш перегородка. В переднем ложе расп 8 мышц в 4 слоя: в 1м – снаружи кнутри – круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца и локтевой сгибатель запястья, во 2м – пов сгибатель пальцев, в 3м – сгибатель большого пальца кисти, глуб сгибатель пальцев, в 4м – квадратный пронатор. Только в верхней трети расп сух-е 2главой м плеча и круглый пронатор. Только в нижней трети расп квадратный пронатор. Между квадратным пронатором (сзади) и глубоким сгибателем пальцев (спереди) расп клетчаточное пространство Пирогова. Длинный сгибатель большого пальца расп в средней и нижней трети. Остальные мышцы расп на всем протяжении предплечья. 2 из них сгибают пальцы – пов и глуб сгибатели пальцев. 2 из них сгибают запястье – лучевой и локтевой сгибатели запястья. Сух-е длинной ладонной мышцы формирует на кисти ладонный апоневроз. Лат ложе содержит 3 мышцы: спереди назад – плечелучевая м, длинный и короткий лучевые сгибатели запястья. Заднее ложе: мышцы в нем расп в 2 слоя: в пов слое снаружи кнутри – разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель запястья, локтевая мышца. В глуб слое расп 5 мышц: снаружи кнутри – разгибатель указательного пальца, длинный разгибатель большого пальца кисти, короткий разгибатель большого пальца кисти, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, супинатор. На всем протяжении проходят только локтевой разгибатель запястья и разгибатель пальцев. Только в верхней трети предплечья расп локтевая мышца и супинатор. Только в нижней расп короткий разгибатель большого пальца кисти и разгибатель указательного пальца.Бороздки предплечья: лучевая бороздка в верхней трети расп между: снутри – круглым пронатором и снаружи – плечелучевой м, в средней и нижней трети между: снутри – лучевым разгибателем запястья или его сух-ем, снаружи – плечелучевой м. Локтевая бороздка на всем протяжении расп между: снутри – локтевым сгибателем запястья, снаружи - пов сгибателем пальцев. Срединная бороздка имеется только в нижней трети, она проходит между: снутри – пов сгибателем пальцев, снаружи – сух-ями локтевого сгибателя. Сосудисто-нервные образования.
1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная на внутренней поверхности предплечья, сквозь неё просвечивают подкожные вены. На коже передней области предплечья у худощавых субъектов (рис. 2-46) обычно бывает заметна лучевая борозда предплечья (sulcus radialis), расположенная между возвышением плечелучевой мышцы с лучевой стороны и возвышением круглого пронатора и лучевого сгибателя запястья с локтевой стороны. Лучевая борозда предплечья вверху переходит в локтевую ямку (fossa cubiti).
2. Жировые отложения (panniculus adiposus), как правило, имеют большую толщину у детей раннего возраста и женщин. В толще жировых отложений проходят поверхностные вены и кожные нервы (рис. 2-47).
Латеральная подкожная вена руки (v.
cephalica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи лучевого края вместе с латеральным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), который является ветвью мышечно-кож-ного нерва (п. musculocutaneus).
Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края вместе с медиальным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis), отходящим от медиального пучка плечевого сплетения.
Промежуточная вена предплечья (v. intermedia antebrachii) встречается непостоянно, проходит посредине ладонной поверхности предплечья и вступает в локтевую ямку.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis)
выражена слабо, рыхло связана с собствен-
Рис. 2-46. Внешние ориентиры передней области предплечья. 1 - шиловидный отросток лучевой кости, 2 - лучевой сгибатель запястья, 3 - локтевая ямка, 4 - сухожилие двуглавой мышцы плеча, 5 - медиальная подкожная вена руки, 6 - промежуточная подкожная вена предплечья, 7 - длинная ладонная мышца, 8 - локтевой сгибатель запястья, 9 - проксимальная кожная складка запястья, 10 - дистальная кожная складка запястья. (Из: Кованое В.В., Травин АЛ.
ной фасцией предплечья, что при травмах способствует отслойке поверхностных слоев от собственной фасции и образованию лоскутных ран.
4. Собственная фасция предплечья (fascia
antebrachii).
5. Мышцы передней области предплечья рас
положены в четыре слоя.
Первый слой образован следующими мышцами (рис. 2-48).
Рис. 2-47. Поверхностные сосуды и нервы предплечья. 1 - ладонная ветвь срединного нерва, 2 - поверхностная ветвь лучевого нерва, 3 - плечелучевая мышца, 4 - лучевой сгибатель запястья, 5 - латеральный кожный нерв предплечье 6 - задний кожный нерв предплечья, 7 - фасция предплечья, 8 - медиальный кожный нерв предплечья, 9 - медиальная подкожная вена руки, 10 - локтевой сгибатель запястья, 11 - поверхностный сгибатель пальцев, 12- длинная ладонная мышца, 13- ладонная ветвь локтевого нерва, 14- удерживатель сгибателей. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)
Рис. 2-48. Первый слой мышц передней области предплечья. 1 -длинный сгибатель большого пальца, 2 - пле-челучевая мышца, 3 - поверхностный сгибатель пальцев, 4 -двуглавая мышца плеча, 5 - апоневроз двуглавой мышцы плеча, 6 - круглый пронатор, 7 - лучевой сгибатель запястья, 8 - длинная ладонная мышца, 9 - локтевой сгибатель запястья, 10- удерживатель сгибателей. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)
♦ Плечелучевая мышца (т. brachioradialis) расположена у лучевого края предплечья, начинается в нижней трети плеча от латеральной межмышечной перегородки плеча {septum intermusculare brachii
laterale) и прикрепляется длинным сухожилием над шиловидным отростком лучевой кости {processus styloideus radii). Мышца сгибает предплечье, при этом происходит либо частичная супинация его (если кисть находилась в положении пронации), либо, при сокращении мышцы, некоторая его пронация (если кисть супинирована). Другими словами, при сокращении этой мышцы предплечье занимает среднее положение между пронацией и супинацией. Плечелучевая мышца иннервируется лучевым нервом (п. radialis).
♦ Круглый пронатор (т. pronator teres) начинается двумя головками: плечевой (caput humerale) от медиального надмы-щелка (epicondylus medialis) и локтевой {caput ulnare) от венечного отростка локтевой кости {processus coronoideus ulnae). Направляясь косо вниз и кнаружи, сухожилие мышцы сгибает лучевую кость, к которой и прикрепляется. Мышца не только пронирует, но и сгибает предплечье. Круглый пронатор иннервируется срединным нервом (п. medianus).
♦ Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) начинается от медиального надмыщелка (epicondylus medialis) и в косом направлении пересекает предплечье. В средней трети предплечья мышца превращается в сухожилие, проходит своим сухожилием под удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum) в лучевом запястном канале (canalis carpi radialis), расположенном в борозде кости-трапеции (os trapezium), и прикрепляется к основаниям II и III пястных костей. Мышца расположена в первом слое передней группы. Лучевой сгибатель запястья иннервируется срединным нервом (п. medianus).
♦ Длинная ладонная мышца (т. palmaris longus) начинается также от медиального надмыщелка (epicondylus medialis), направляется вниз и тонким сухожилием проходит над удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum), вплетается в ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Мышца иннервируется срединным нервом (п. medianus).
♦ Локтевой сгибатель запястья (т. flexor carpi ulnaris) начинается двумя голов-
ками: плечевой {caput humerale) от медиального надмышелка (epicondylus medialis) и локтевой {caput ulnare) от верхней трети задней поверхности локтевой кости. В средней трети предплечья мышца переходит в сухожилие, которое прикрепляется к гороховидной кости (os pisiforme). Мышца иннерви-руется локтевым нервом (п. ulnaris). Во втором слое (рис. 2-49) расположен поверхностный сгибатель пальцев {т. flexor digitorum superficialis). который начинается двумя головками: плечелоктевой (caput humeroulnare) от медиального надмышелка (epicondylus medialis) и венечного отростка локтевой кости (processus coronoideus ulnae) и лучевой (caput radiale) от верхней трети передней поверхности лучевой кости. Соединившись в средней трети предплечья, брюшко мышцы разделяется на четыре части, переходящие в четыре сухожилия, которые далее под удерживате-лем сгибателей (retinaculum flexorum) через канал запястья (canalis carpi) проходят на кисть. На уровне основания проксимальных фаланг каждое сухожилие делится на две ножки и прикрепляется к основанию средних фаланг. Мышца сгибает средние фаланги II-V пальцев. При изолированном повреждении сухожилия поверхностного сгибателя сгибание пальца не нарушается. Поверхностный сгибатель пальцев иннервируется срединным нервом (п. medianus). Второй слой мышц отделён от третьего глубокой пластинкой собственной фасции предплечья, которая разделяет переднее ложе предплечья на поверхностный и глубокий отделы. Третий слой мышц (рис. 2-50) образован глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца. ♦ Глубокий сгибатель пальцев начинается от локтевой кости и межкостной перепонки (membrana interossea). На середине предплечья мышца делится на четыре сухожилия, которые через канал запястья (canalis carpi) проходят на кисть, направляются к пальцам, проникают между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию дисталь-ных фаланг II-V пальцев. Мышца сгибает средние и дистальные фаланги
Рис. 2-49. Второй слой мышц передней области предплечья. 1 - квадратный пронатор, 2 - длинный сгибатель большого пальца, 3 - плечелучевая мышца, 4 - длинный лучевой разгибатель запястья, 5 - супинатор, 6 - поверхностный сгибатель пальцев, 7 - локтевой сгибатель запястья. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.-Т. I.)
II-V пальцев. При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя отсутствует сгибание дистальной фаланги, но возможно сгибание в проксимальном межфаланговом и пястно-
Рис. 2-50. Третий слой мышц передней области предплечья. 1 - квадратный пронатор, 2 - плечелучевая мышца, 3 - круглый пронатор, 4 - длинный лучевой разгибатель запястья, 5 - супинатор, 6 - длинный сгибатель большого пальца, 7 - глубокий сгибатель пальцев, 8 - локтевой сгибатель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)
фаланговом суставах. При повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев невозможно сгибание в межфаланговых суставах, но возможно сгибание в пястно-фаланго-
вом суставе за счет межкостных и червеобразных мышц. Две латеральные головки глубокого сгибателя пальцев ин-нервируются срединным нервом (п. medianus), две медиальные головки - локтевым нервом (п. ulnaris). ♦ Длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus) начинается от наружного надмыщелка и ладонной поверхности лучевой кости в верхней трети предплечья. В нижней трети предплечья мышца переходит в сухожилие, проходящее через канал запястья (canalis carpi), и прикрепляется к основанию дистальной фаланги I пальца. Мышца иннервируется срединным нервом (п. medianus).
Четвёртый слой мышц (рис. 2-51) обра-
зован квадратным пронатором (т. pronator quadratus), который начинается на ладонной поверхности локтевой кости, идёт в поперечном направлении и прикрепляется к ладонной поверхности лучевой кости. Мышца пронирует предплечье, вращая лучевую кость вокруг локтевой. Квадратный пронатор иннервируется срединным нервом (п. medianus). Между мышцами третьего слоя и квадратным пронатором в нижней трети предплечья на границе с запястьем расположено пространство Пи-рогова-Парома, куда может прорываться гной при тендовагинитах большого пальца и мизинца. 6. Лучевая (radius) и локтевая (ulna) кости, соединённые межкостной перепонкой предплечья (membrana interossea antebrachii).
ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
1. Лучевая артерия (a. radialis) отходит от плечевой артерии в локтевой ямке, направляется в латеральный канал предплечья (canalis antebrachii lateralis; рис. 2-52), где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва (ramus superftcialis n. radialis).
Латеральный канал предплечья (canalis
antebrachii lateralis) расположен на дне лучевой борозды (sulcus radialis), проекция которой соответствует линии, соединяю-
щей наружный край сухожилия двуглавой мышцы с шиловидным отростком лучевой кости.
Латеральный канал предплечья ограничен
медиально круглым пронатором {т. pronator teres) и лучевым сгибателем запястья {т. flexor carpi radialis), латерально - плечелучевой мышцей (т. brachioradialis), спереди - фасцией предплечья {fascia antebrachii), сзади - супинатором (т. supinator) в верхней трети предплечья, круглым пронатором (т. pronator teres) в средней трети предплечья, длинным сгибателем большого пальца {т. flexor pollicis longus) в нижней трети предплечья.
2. Поверхностная ветвь лучевого нерва
{ramus superficialis n. radialis)
в средней
трети предплечья сопровождает лучевую
артерию, в нижней трети предплечья от
клоняется от лучевой артерии латераль
но, проходит под сухожилием плечелуче
вой мышцы и переходит на тыльную
поверхность предплечья, а далее прони
кает на кисть, где иннервирует два с по
ловиной пальца с лучевой стороны.
Локтевая артерия, отойдя от плечевой ар-
терии в локтевой ямке между головками круглого пронатора, отдаёт общую межкостную артерию {a. interossea communis). Общая межкостная артерия между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца достигает межкостной перепонки, где делится на две ветви: переднюю межкостную артерию и заднюю межкостную артерию.
♦ Передняя межкостная артерия {а. interossea anterior) расположена на передней поверхности межкостной перепонки. От передней межкостной артерии отходит артерия, сопровождающая срединный нерв {a. comitans n. mediani). В нижней трети предплечья передняя межкостная артерия проходит позади квадратного пронатора и через отверстие в межкостной перепонке проходит в заднее мышечное ложе. Передняя межкостная артерия имеет большое значение для окольного кровообращения при перевязке лучевой и локтевой артерий.
♦ Задняя межкостная артерия {а. interossea posterior) уходит на тыл пред-
Рис. 2-51. Четвёртый слой мышц передней области предплечья. 1 - супинатор, 2 - круглый пронатор, 3 - межкостная перепонка, 4 - квадратный пронатор. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. i.)
плечья через отверстие в межкостной
перепонке. Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально, ложится в средней трети предплечья в медиальный канал предплечья {canalis antebrachii medialis; рис. 2-53), приближаясь к проходящему в канале локтевому нерву {п. ulnaris). Медиальный канал предплечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья {т. flexor carpi ulnaris), латерально - поверхностным сгибателем пальцев {т. flexor digitorum supeificialis) , спе-
Рис. 2-52. Латеральный канал предплечья. 1 - поверхностная ветвь лучевого нерва, 2 - длинный сгибатель большого пальца кисти, 3 - супинатор, 4 - плечелучевая мышца, 5 - лучевая артерия, 6 - круглый пронатор, 7 - лучевой сгибатель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)
Рис. 2-53. Медиальный канал предплечья и его содержимое. 1 - срединный нерв, 2 - передний межкостный нерв, 3 - общая межкостная артерия, 4 - локтевой нерв, 5 - локтевая артерия, 6 - поверхностный сгибатель пальцев, 7 - локтевой сгибатель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)
реди - собственной фасцией предплечья (fascia antebrachii), сзади - глубоким сгибателем пальцев (т. flexor digitorum profundus). Локтевая артерия, кроме общей межкостной артерии, отдаёт на предплечье мышечные ветви.
4. Локтевой нерв (п. ulnaris)
на предплечье
проходит между двумя головками локте
вого сгибателя запястья (т. flexor carpi
ulnaris)
и ложится в медиальный канал
предплечья (canalis antebrachii medialis),
где
в средней трети предплечья к нему подхо
дит локтевая артерия. В нижней трети
предплечья от локтевого нерва отходит
тыльная ветвь (ramus dorsalis n. ulnaris),
которая под сухожилием локтевого сгиба
теля запястья огибает локтевую кость, про
бодает фасцию предплечья и в подкожной
клетчатке выходит на тыл кисти, где ин-
нервирует два с половиной пальца с лок
тевой стороны. Локтевой сосудисто-не
рвный пучок по медиальному каналу
предплечья доходит до запястья и через
локтевой канал запястья (canalis carpi
ulnaris)
проходит на кисть.
5. Срединный нерв (п. medianus;
рис. 2-54)
проникает на предплечье между плечевой
и локтевой головками круглого пронатора
(т. pronator teres)
и далее ложится строго
посредине предплечья между поверхност
ным и глубоким сгибателями пальцев (тт.
flexor digitorum superficialis et flexor digitorum
profundus).
От срединного нерва между го
ловками круглого пронатора отходит пе
редний межкостный нерв предплечья (п.
interosseus antebrachii anterior),
который в со
провождении одноимённых сосудов про
ходит между глубоким сгибателем пальцев
и длинным сгибателем большого пальца
кисти, ложится на переднюю поверхность
межкостной перепонки и идёт вниз поза
ди квадратного пронатора, отдавая ветви
к ближайшим мышцам. В нижней трети
предплечья срединный нерв латерально
огибает поверхностный сгибатель пальцев
(т. flexor digitorum superficialis)
и на грани
це с запястьем ложится между сухожилия
ми лучевого сгибателя запястья (т. flexor
carpi radialis)
латерально, поверхностного
сгибателя пальцев (т. flexor digitorum
superficialis)
медиально, длинной ладонной
мышцы (т. palmaris longus)
спереди и глу-
бокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus) сзади. Далее срединный нерв вместе с сухожилиями трёх мышц (поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и длинного сгибателя большого пальца) проходит на кисть через канал запястья (canalis carpi).
Его границы: сверху – на 4 см ниже линии локтевого сгиба соотв линии, соед мыщелки плечевой кости), снизу – на 2 см выше линии, соед верхушки шиловидных отростков. Вертикальные линии, соед надмыщелки с шиловидными отростками, разд предплечье на переднюю и заднюю области. Послойная топография: кожа, подк жир клетчатка, в которой расп: в передней области – 2 подк вены и 2 кожных нерва, с мед стороны предплечья - мед кожный нерв предплечья и мед подк вена руки, с лат стороны – лат кожный нерв предплечья и лат подк вена руки. В клетчатке задней области проходит кожный нерв предплечья. Собств фасция предплечья с мед стороны срастается с локтевой костью. С лат стороны от собств фасции отходят 2 перегородки: передняя и задняя, которые лучше всего выражены в средней трети. Т.о переднее ложе предплечья расп между: спереди и снутри – собств фасцией, снаружи - передней межмыш перегородкой, сзади – лучевой и локтевой костями и межкостной перепонкой. Лат ложе лежит между: снаружи – собств фасция предплечья, снутри – лучевая кость, спереди и сзади – передняя и задняя межмыш перегородки. Заднее ложе лежит между: спереди – обе кости и межкостная перегородка, сзади – собств фасция предплечья, снаружи – задняя межмыш перегородка. В переднем ложе расп 8 мышц в 4 слоя: в 1м – снаружи кнутри – круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца и локтевой сгибатель запястья, во 2м – пов сгибатель пальцев, в 3м – сгибатель большого пальца кисти, глуб сгибатель пальцев, в 4м – квадратный пронатор. Только в верхней трети расп сух-е 2главой м плеча и круглый пронатор. Только в нижней трети расп квадратный пронатор. Между квадратным пронатором (сзади) и глубоким сгибателем пальцев (спереди) расп клетчаточное пространство Пирогова. Длинный сгибатель большого пальца расп в средней и нижней трети. Остальные мышцы расп на всем протяжении предплечья. 2 из них сгибают пальцы – пов и глуб сгибатели пальцев. 2 из них сгибают запястье – лучевой и локтевой сгибатели запястья. Сух-е длинной ладонной мышцы формирует на кисти ладонный апоневроз. Лат ложе содержит 3 мышцы: спереди назад – плечелучевая м, длинный и короткий лучевые сгибатели запястья. Заднее ложе: мышцы в нем расп в 2 слоя: в пов слое снаружи кнутри – разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель запястья, локтевая мышца. В глуб слое расп 5 мышц: снаружи кнутри – разгибатель указательного пальца, длинный разгибатель большого пальца кисти, короткий разгибатель большого пальца кисти, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, супинатор. На всем протяжении проходят только локтевой разгибатель запястья и разгибатель пальцев. Только в верхней трети предплечья расп локтевая мышца и супинатор. Только в нижней расп короткий разгибатель большого пальца кисти и разгибатель указательного пальца.Бороздки предплечья: лучевая бороздка в верхней трети расп между: снутри – круглым пронатором и снаружи – плечелучевой м, в средней и нижней трети между: снутри – лучевым разгибателем запястья или его сух-ем, снаружи – плечелучевой м. Локтевая бороздка на всем протяжении расп между: снутри – локтевым сгибателем запястья, снаружи - пов сгибателем пальцев. Срединная бороздка имеется только в нижней трети, она проходит между: снутри – пов сгибателем пальцев, снаружи – сух-ями локтевого сгибателя. Сосудисто-нервные образования.
В передней области расп 4 сосудисто-нервных пучка: лучевой, плечевой, срединный, межкостный.
Лучевой : лучевая артерия, сопровожд ее вены, пов ветвь лучевого нерва., причем нерв расп кнаружи от артерии. Лучевой пучок проходит на всем протяжении в лучевой бороздке, т.е. снаружи от него – плечелучевая м., снутри: в верхней трети – круглый пронатор, в средней и нижней трети – лучевой сгибатель запястья, сзади: в средней трети – пов сгибатель пальцев.
Проекция лучевой артерии проходит по линии, соед точки: 1 – середина локтевого сгиба, 2 – «пульсовая точка» - на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.
Локтевой сосудисто-нервный пучок: локтевая артерия, сопровожд ее вены, локтевой нерв. На всем протяжении пучок расп в локтевой бороздке, причем нерв залегает кнутри от сосудов, т.о. снутри от пучка расп - локтевой сгибатель запястья, снаружи – пов сгибатель пальцев, сзади – глубокий сгибатель пальцев. Срединный пучок: срединный нерв, сопровожд его сосуды. В верхней трети срединный нерв и сосуды расп между головками круглого пронатора, в средней трети между пов и глуб сгибателями пальцев, в нижней трети - в срединной бороздке, т.е. кнутри от него - сух-е пов сгибателя пальцев, кнаружи – сух-е лучевого сгибателя запястья, сзади – квадратный пронатор. Проекция срединного нерва – линия между: 1 – середина расстояния между сух-ем 2главой м и мед надмыщелком плеча, 2- середина расстояния между шиловидными отростками. Четвертый пучок: передний межкостный нерв, одноименные сосуды, причем нерв расп кнаружи от сосудов. В средней трети пучок расп между: сзади – межкостной перепонкой, спереди – глубокий сгибатель пальцев. В нижней трети передняя межкостная артерия уходит в заднюю область предплечья, а нерв прободает квадратный пронатор. Задний пучок: задняя межкостная артерия, задний межкостный нерв, одноименные вены, причем нерв лежит кнаружи от сосудов. Задний межкостный нерв – единственная ветвь от глубокой ветви лучевого нерва. В средней трети предплечья пучок расп между: сзади – длинной мышцей, отводящей большой палец кисти, спереди – разгибателем пальцев.
Область покрыта тонкой и нежной кожей. В подкожной клетчатке лежат v. cephalica antebrachii (снаружи) и v. basilica antebrachii (кнутри) с их многочисленными ветвями, а также медиальный и латеральный кожные нервы предплечья. Следующий слой- поверхностная фасция. Собственная фасция предплечья, покрывая общим футляром предплечье, отдает отроги, разделяющие предплечье на три фасциальных ложа. Передняя и задняя лучевые межмышечные перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной ограничивают переднее и наружное ложе. Отрог собственной фасции, прикрепляясь к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее фасциальное вместилище от заднего. Возникают три ложа: сгибателей кисти и пальцев, наружных разгибателей кисти, тыльных разгибателей кисти и пальцев.
Ложе сгибателей разделяется дополнительно фасциальной перегородкой, идущей параллельно межкостной мембране, на поверхностное и глубокое фасциальные вместилища. За собственной фасцией лежит первый слой мышц (снаружи внутрь) (рис. 168): m. brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris. Во втором слое залегает m. flexor digitorum superficialis. В третьем слое, лежащем под глубоким листком фасции предплечья, снаружи располагается m. flexor pollicis longus, снутри - m. flexor digitorum profundus. Четвертый слой представлен m. pronator quadratus, который располагается на 2-З см выше шиловидных отростков и следует от локтевой к лучевой кости.
Рис. 168. Передняя поверхность и поперечные распилы предплечья. 1 - m. biceps brachii; 2 - а. и v. brachialis; 3 - n. medianus; 4 - n. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior; 5 - m. brachialis; 6 - aponeurosis m. bicipitis; 7 - m. pronator teres; 8 - m. flexor carpi radialis; 9 - m. palmaris longus; 10 - m. flexor carpi ulnaris; 11 - m. flexor digitorum sublimis; 12 - а. и n. ulnaris; 13 - r. superficialis n. radialis; 14 - a. radialis; 15 - m. brachioradialis; 16 - общее начальное брюшко сгибателей; 17 - m. flexor digitorum profundus; 18 - m. pronator quadratus; 19 - m. flexor pollicis longus; 20 -r. profundus n. radialis; 21 - n. radialis; 22 - локтевая кость; 23 - m. anconeus; 24 - m. extensor carpi ulnaris; 25 - m. supinator; 26 - m. extensor digitorum; 27 - m. extensor carpi radialis brevis; 28 - m. extensor carpi radialis longus; 29 - m. extensor pollicis longus; 30 - m. extensor pollicis brevis; 31 - m. extensor digiti minimi; 32 - n. и vasa interossea posterior; 33 - m. abductor pollicis longus; 34 - m. flexor pollicis longus.
Между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis в лучевой борозде проходит лучевая артерия с двумя венами-спутницами. Кнаружи от артерии лежит поверхностная ветвь лучевого нерва, которая иннервирует m. brachioradialis и в нижней трети подходит под сухожилие плечелучевой мышцы, прободает фасцию и уходит на тыл предплечья, кисти, пальцев.
Между m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis в локтевой борозде располагается локтевая артерия с сопутствующими венами и кнутри от нее - локтевой нерв. Нерв иннервирует на предплечье локтевой сгибатель кисти и две прилегающие головки глубокого сгибателя пальцев (к IV и V пальцам).
Срединный нерв проникает между двумя головками круглого пронатора и направляется к средней линии предплечья, залегая вместе с a. mediana (ветвь локтевой артерии или а. interossea anterior) между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев. Срединный нерв иннервирует все сгибатели кисти и пальцев, за исключением локтевого сгибателя и локтевой части глубокого сгибателя пальцев. В нижней трети предплечья срединный нерв выходит под фасцию в борозду, образованную сухожилиями лучевого сгибателя кисти (латерально) и поверхностного сгибателя пальцев (медиально).
В нижней трети предплечья в ложе сгибателей находится пространство Пирогова. Оно ограничено спереди глубоким сгибателем пальцев, сзади - квадратным пронатором с межкостной перегородкой и выполнено клетчаткой. Здесь развиваются глубокие флегмоны.
На межкостной перегородке располагается a. interossea anterior (ветвь общей межкостной артерии) вместе с сопровождающими венами и ветвью срединного нерва. Артерия посылает ветви к глубоким сгибателям, а также питает кости предплечья. Она обеспечивает коллатеральное кровообращение при перевязке лучевой или локтевой артерии.
Актуальность темы: Хирургические вмешательства на лучезапястном суставе, сосудах и нервах базируются на знании топографической анатомии этой области.
Продолжительность занятия: 2 академических часа
Цель общая : Изучить рациональные доступы к сосудам и нервам предплечья и топографическую анатомию лучезапястного сустава.
Конкретные цели (знать, уметь):
Знать послойное строение, содержимое локтевой области.
Знать границы области предплечья, наружные ориентиры;
Знать особенности расположения поверхностных сосудов и нервов предплечья;
Знать четыре слоя мускулатуры предплечья;
Знать локализацию клетчаточного пространства Пирогова и его значение при гнойно-воспалительных заболеваниях;
Знать взаимное расположение сосудисто-нервных пучков предплечья (латерального, медиального и 2-х срединных (n.medianus и a.mediana,vasa interossea anteriora interosseus anterior))
Уметь определять проекционные линии и мышцы – ориентиры необходимые для обнажения основных сосудисто-нервных пучков;
Знать анатомию лучезапястного сустава (связочный аппарат, слабые места, кровоснабжение, иннервацию);
Материально-техническое обеспечение занятия
Труп, препараты верхней конечности
Таблицы и муляжи по теме занятия
Набор общехирургического инструментария
№ | Этапы | Время (мин.) | Учебные пособия | Место проведения |
1. | Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия | 10 | Рабочая тетрадь | Учебная комната |
2. | Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации | 10 | Клиническая ситуация | Учебная комната |
3. | Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов | 55 | Муляжи, трупный материал | Учебная комната |
4. | Тестовый контроль, решение ситуационных задач | 10 | Тесты, ситуационные задачи | Учебная комната |
5. | Подведение итогов занятия | 5 | - | Учебная комната |
Клиническая ситуация
У больного с гнойным воспалением первого пальца правой кисти появилась припухлость и отёк нижней трети предплечья. Поставлен диагноз – флегмона нижней трети предплечья.
Задания:
Назовите пути распространения гнойного процесса с кисти на предплечье.
Назовите границы клетчаточного пространства Пирогова-Парона.
Решение задачи:
При гнойном воспалении первого пальца кисти возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова-Парона).
Клетчаточное пространство Пирогова ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки.
Послойная топография передней локтевой области
1. Кожа (cutis) тонкая, сквозь неё просвечивают поверхностные (подкожные) вены. На коже передней локтевой области обычно бывают заметны возвышения двуглавой мышцы плеча, круглого пронатора и плечелучевой мышцы. С боков от двуглавой мышцы расположены медиальная и латеральная локтевые борозды (sulci bicipitales medialis et lateralis), снизу переходящие в локтевую ямку (fossa cubiti).
^ Локтевая ямка ограничена упомянутыми выше возвышениями мышц и далее переходит в лучевую борозду предплечья (sulcus radialis). При сгибании предплечья на коже образуется поперечная складка.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus), как правило, имеют большую толщину у детей и женщин. В толще жировых отложений проходят поверхностные вены и кожные нервы:
Латеральная подкожная вена руки (v.cephalica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи лучевого края переходит в латеральную локтевую борозду (sulcus bicipitalis lateralis). Медиальная подкожная вена руки (v.basilica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края переходит в медиальную локтевую борозду (sulcus bicipitalis medialis). Промежуточная вена локтя (v.intemermediа cubiti) начинается от латеральной подкожной вены руки в верхней трети предплечья, проходит через локтевую ямку и впадает в медиальную подкожную вену руки (v.basilica). Промежуточную вену локтя часто используют для внутривенных инъекций.
Промежуточная вена предплечья (v.intermedia antebrachii) встречается непостоянно, проходит посредине ладонной поверхности предплечья, вступает в локтевую ямку, где делится на промежуточную медиальную подкожную вену (v.intermedia basilica) и промежуточную латеральную подкожную вену (v.intermedia cephalica). Медиальная подкожная вена впадает в медиальную подкожную вену руки (v.basilica). Промежуточная латеральная подкожная вена впадает в латеральную подкожную вену руки (v.cephalica). В локтевой ямке промежуточная вена предплечья анастомозирует с глубокими венами.
Латеральный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii lateralis) у верхней границы передней локтевой области выходит из-под наружного края двуглавой мышцы плеча, прободает фасцию плеча, проходит под промежуточной латеральной подкожной веной, разветвляется кнаружи от латеральной локтевой борозды и проходит на переднюю поверхность предплечья вблизи лучевого края.
Медиальный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii medialis) проходит вместе с медиальной подкожной веной и разветвляется по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края.
На уровне медиального надмыщелка походу медиальной подкожной вены руки расположены поверхностные локтевые лимфатические узлы (nodi lymphatici cubitales superficiales).
4. Мышцы передней локтевой области образуют три возвышения:
а) Посредине в верхней части области располагаются двуглавая мышца плеча и плечевая мышца.
Двуглавая мышца плеча (m.biceps brachii) переходит в сухожилие, которое прикрепляется к бугристости лучевой кости. При сокращении этой мышцы происходят сгибание и супинация предплечья.
Плечевая мышца (m.brachialis) расположена позади двуглавой мышцы и прикрепляется к бугристости локтевой кости (tuberositas ulnae), расположенной на её венечном отростке (processus coronoideus). Функция плечевой мышцы – сгибание предплечья. Плечевая мышца и двуглавая мышца плеча иннервируются мышечно-кожным нервом (n.musculocutaneus).
Супинатор (m.supinator) начинается от наружного надмыщелка локтевой кости, огибает сзади лучевую кость и прикрепляется спереди от лучевой бугристости, располагается позади плечелучевой мышцы. Плечелучевая мышца и супинатор иннервируются лучевым нервом (n.radialis).
Круглый пронатор (m.pronator teres) начинается двумя головками – плечевой (caput humerale) от латерального надмыщелка и локтевой (caput ulnare) от медиального края локтевой бугристости. Круглый пронатор прикрепляется к средней трети латеральной поверхности лучевой кости. Мышца иннервируется срединным нервом (n.medianus).
Начальные части передней группы мышц предплечья: лучевой сгибатель запястья (m.flexor carpi radialis), длинная ладонная мышца (m.palmaris longus), локтевой сгибатель запястья (m.flexor carpi ulnaris) и поверхностный сгибатель пальцев (m.flexor digitalis superficialis).
Плечевая артерия (a.brachialis) на плече проходит по медиальному краю двуглавой мышцы плеча; в локтевой ямке она располагается на передней поверхности плечевой мышцы (m.brachialis), позади апоневроза (aponeurosis m.bicipitis brachii), медиальнее сухожилия двуглавой мышцы (tendo m.bicipitis brachii), сопровождается одноимёнными венами (vv.brachiales). Медиальнее плечевой артерии проходит срединный нерв (n.medianus). Можно сказать, что плечевая артерия в локтевой ямке лежит между тремя «серебристыми» образованиями: апоневрозом двуглавой мышцы спереди, сухожилием двуглавой мышцы латерально и срединным нервом медиально. На поперечный палец ниже локтевого сгиба плечевая артерия делится на лучевую (a.radialis) и локтевую (а.ulnaris).
Лучевая артерия проходит спереди от сухожилия двуглавой мышцы (tendo m.bicipitis brachii) и располагается между круглым пронатором (m.pronator teres) и плечелучевой мышцей (m.brachioradialis).
Локтевая артерия проходит под круглым пронатором и, отклоняясь к локтевому краю предплечья, ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (mm.flexoris digitorum superficialis et profundus). Срединный нерв (n.medianus) вначале идёт с локтевой артерией (a.ulnaris), далее прободает круглый пронатор и ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев по средней линии предплечья.
Лучевой нерв (n.radialis) в верхней части области лежит между плечевой (m.brachialis) и плечелучевой (m.brachioradialis) мышцами, ниже проходит по латеральной границе локтевой ямки, где ложится на капсулу плечелучевого сустава и делится на поверхностную и глубокую ветви (ramus superficialis et ramus profundus). Поверхностная ветвь проходит между плечелучевой мышцей (m.brachioradialis) и круглым пронатором (m.pronator teres). Глубокая ветвь прободает супинатор (m.supinator), образуя супинаторный канал (canalis supinatorius), и уходит в заднюю группу мышц предплечья. Лучевой нерв сопровождает лучевая коллатеральная артерия (a.collateralis radialis), которая на уровне плечелучевого сустава анастомозирует с возвратной лучевой артерией (a.recurrens radialis), отходящей в локтевой ямке от лучевой артерии (а.radialis). Оба сосуда принимают участие в образовании локтевой суставной сети (rete articulare cubiti).
^ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (REGIO ANTEBRACHII)
Общая характеристика
Границы
Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; нижняя граница соответствует линии, соединяющей вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.
Боковыми линиями, связывающими надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, область делится на две: переднюю и заднюю области предплечья.
Собственная фасция предплечья вместе с межкостной перепонкой и костями, лучевой и локтевой, образует три мышечных ложа (наружное, заднее и переднее). В переднем ложе располагаются сгибатели и пронируюпше мышцы, в заднем – разгибатели и супинирующая мышца, в наружном – плече-лучевая мышца и лучевые разгибатели кисти.
Наружные ориентиры
Мускулатура ладонной поверхности предплечья развита сильнее мускулатуры тыльной области. Этим объясняется тот факт, что кости предплечья лучше прощупываются на тыльной поверхности.
Локтевая кость прощупывается отчетливо сзади па всем протяжении от локтевого до шиловидного отростка. Лучевая кость доступна для ощупывания па латеральном крае предплечья, примерно на середине его протяжения. Отсюда книзу можно проследить лучевую кость до шиловидного отростка.
Шиловидный отросток лучевой кости стоит ниже шиловидного отростка локтевой. Дистальный конец последней – caput ulnae – значительно уступает по своей величине дистальному концу лучевой кости: radius занимает 2/3 поперечника запястья, ulnae – 1/3.
Если сжать кисть в кулак и согнуть в лучезапястном суставе, то на передней поверхности предплечья, в нижней половине, будут резко выделяться сухожилия мышцы и бороздки, соответствующие положению сосудисто-нервных пучков.
Передняя область предплечья (regio antebrachii anterior)
Кожа передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно подвижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относятся v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v.basilica с n.cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны) Между ними проходят v.medians antebiachii. Vv.cephalica и basilica в нижней трети предплечья располагаются на его задней поверхности. Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, mm.brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m.flexor digitorum supеrficialis, третий – mm.flexor policis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой – m.pronator quadratus – существует только в нижней трети предплечья. Здесь; на границе с запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клетчатое пространство Пирогова.
Клетчаточное пространство Пирогова
Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при гнойно-воспалительных процессах лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.
Сосуды и нервы передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, расположенными между мыщцами. ^
Латеральный пучок
образует a.radialis (с двумя венами) и ramus superficialis a.radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок
образуют vasa ulnaris и n.ulnaris. Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по серединной линии предплечья: ближе к поверхности лежат n.medianus и a.medialіs, а более глубоко – vasa interossеa anteriora и interossеus anterior. К плече-лучевой мышце сзади примыкают лучевые разгибатели кисти, которые вместе с названной мышцей входят в состав наружного мышечного ложа.
Задняя область предплечья (regio antebrachii posterior)
Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди. Кожная иннервация, помимо ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, осуществляется ветвями n.cutaneus antebrachii posterior, возникающего из лучевого нерва.
Мускулатура задней области предплечья располагается в два слоя. В поверхностном слое лежат (снаружи кнутри) mm.extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum (extensor digitorum communis – BNA), extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, в глубоком слое – mm.supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis.
Между мышцами второго и первого слоя, а именно под общим разгибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по сторонам от общего разгибателя пальцев oгpaничено фациальными перегородками. Это клетчаточное пространство по ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством предплечья – пространством Пирогова.
Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образуют vasa interossea posteriora и ramus profundus n.radialis, конечной ветвью которого является n.interosseus posterior. При повреждении n.interosseus posterior развивается хронический отек кисти (нарушение трофики).
^ ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
1. Лучевая артерия (a.radialis) отходит от плечевой артерии в локтевой ямке, направляется в латеральный канал предплечья (canalis antebrachii lateralis; где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва (ramus superficialis n. radialis).
Латеральный канал предплечья (canalis antebrachii lateralis) расположен на дне лучевой борозды (sulcus radialis), проекция которой соответствует линии, соединяющей наружный край сухожилия двуглавой мышцы с шиловидным отростком лучевой кости.
Латеральный канал предплечья ограничен медиально круглым пронатором (m.pronator teres) и лучевым сгибателем запястья (m.flexor carpi radialis), латерально-плечелучевой мышцей (m.brachioradialis), спереди – фасцией предплечья (fascia antebrachii), сзади – супинатором (m.supinator) в верхней трети предплечья, круглым пронатором (m.pronator teres) в средней трети предплечья, длинным сгибателем большого пальца (m.flexor pollicis longus) в нижней трети предплечья.
Локтевая артерия, отойдя от плечевой артерии в локтевой ямке между головками круглого пронатора, отдаёт общую межкостную артерию (a.interossea communis). Общая межкостная артерия между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца достигает межкостной перепонки, где делится на две ветви: переднюю межкостную артерию и заднюю межкостную артерию:
Передняя межкостная артерия (а.interossea anterior) расположена на передней поверхности межкостной перепонки. От передней межкостной артерии отходит артерия, сопровождающая срединный нерв (a.comitans n.mediane). В нижней трети предплечья передняя межкостная артерия проходит позади квадратного пронатора и через отверстие в межкостной перепонке проходит в заднее мышечное ложе. Передняя межкостная артерия имеет большое значение для окольного кровообращения при перевязке лучевой и локтевой артерий.
Задняя межкостная артерия (а.interossea posterior) уходит на тыл предплечья через отверстие в межкостной перепонке.
Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально, ложится в средней трети предплечья в медиальный канал предплечья (canalis antebrachii medialis), приближаясь к проходящему в канале локтевому нерву (n.ulnaris). Медиальный канал предплечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья (m.flexor carpi ulnaris), латерально – поверхностным сгибателем пальцев (m.flexor digitorum superficialis), cneреди – собственной фасцией предплечья (fascia antebrachii), сзади – глубоким сгибателем пальцев (m.flexor digitorum profundus).
Локтевая артерия, кроме общей межкостной артерии, отдаёт на предплечье мышечные ветви.
Срединный нерв (n.medianus) проникает на предплечье между плечевой и локтевой головками круглого пронатора (m.pronator teres) и далее ложится строго посредине предплечья между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев (mm.flexor digitorum superficialis et flexor digitorum profundus). От срединного нерва между головками круглого пронатора отходит передний межкостный нерв предплечья (n.interosseus antebrachii anterior), который в сопровождении одноимённых сосудов проходит между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца кисти, ложится на переднюю поверхность межкостной перепонки и идёт вниз позади квадратного пронатора, отдавая ветви к ближайшим мышцам. В нижней трети предплечья срединный нерв латерально огибает поверхностный сгибатель пальцев (m.flexor digitorum superficialis) и на границе с запястьем ложится между сухожилиями лучевого сгибателя запястья (m.flexor carpi radialis) латерально, поверхностного сгибателя пальцев (m.flexor digitorum superficialis) медиально, длинной ладонной мышцы (m.palmaris longus) спереди и глубокого сгибателя пальцев (m.flexor digitomm profundus) сзади. Далее срединный нерв вместе с сухожилиями трёх мышц (поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и длинного сгибателя большого пальца проходит на кисть через канал запястья (canalis carpi).
Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea)
Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участвуют в образовании лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea). Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав (articulatio intercarpea). Оба сустава функционально связаны между собой и объединяются с этой точки зрения в один сустав кисти (articulatio manus). Кроме того, имеется сочленение между дистальными (нижними) концами лучевой и локтевой костей – articulatio radioulnaris distalis, s.inferior.
В образовании лучезапястного сустава участвует лучевая кость, которая сочленяется с ладьевидной и полулунной, в то время как головка локтевой не доходит до костей запястья, и здесь недостаток кости восполняется хрящом – fibrocartilago triangularis, который и служит суставной поверхностью для трехгранной кости.
Синовиальная оболочка нижнего луче-локтевого сустава образует бухтообразное выпячивание (recessus sacciformis), направленное проксимально и расположенное между костями предплечья. Спереди его прикрывает квадратный пронатор и, таким образом, глубокий нагноительный процесс передней области предплечья может повлечь за собой поражение нижнего лучелоктевого, а затем и лучезапястного сустава вследствие расплавления синовиальной оболочки.
Линия лучезапястного сустава определяется так: соединяют прямой линией верхушки обоих шиловидных отростков и из середины ее, на тыле запястья, восстанавливают перпендикуляр кверху высотой 1 см.
Дуга, проходящая через верхушки шиловидных отростков и верхний конец перпендикуляра, является проекцией сустава.
Капсула лучезапястного сустава очень тонка и укреплена связками со всех сторон. Несмотря на наличие связок, капсула сустава нередко имеет дефекты на ладонной и тыльной сторонах. Через эти дефекты полость лучезапястного сустава может сообщаться с синовиальными сумками, расположенными в области сустава; например, полость сустава сообщается иногда с локтевым синовиальным мешком вблизи гороховидной или крючковидной кости.
Обнажение лучевой артерии (a.radialis) в верхней трети предплечья
Проекционная линия обнажения лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча или середины локтевой ямки к пульсовой точке лучевой артерии или же к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости.
Руку укладывают в положении супинации. Проводят разрез по проекционной линии, по медиальному краю плечелучевой мышцы, рассекают плотную фасцию предплечья. Крючками оттягивают плечелучевую мышцу латерально и обнажают заднюю стенку её влагалища, являющуюся передней стенкой влагалища сосудов. выделяют артерию, лежащую на квадратном пронаторе. Поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis nervi radialis) располагается латеральнее сосудов под плечелучевой мышцей.
Обнажение лучевой артерии (a.radialis) в нижней трети предплечья
Разрез кожи длинной 6-8 см проводят по проекционной линии. Лучевая артерия расположена между m.brachioradialis с наружной стороны и m.flexor carpi radialis с внутренней стороны, т.е. в лучевом желобке. Отодвинув кожные нервы и вены, если они располагаются по линии разреза, рассекают по зонду собственную фасцию предплечья и тут же под ней находят лучевую артерию, прикрытую небольшим слоем клетчатки.
Обнажение локтевой артерии (a.ulnaris) в верхней трети предплечья
Проекционная линия локтевой артерии проходит от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю гороховидной кости (os pisiforme).
Проводят разрез кожи длинной 8-10 см по проекционной линии. Рассекают фасцию предплечья, оттискивают m.flexor carpi ulnaris. Когда край локтевого сгибателя найден, раздвигая ткани, входят в промежуток между локтевым сгибателем и поверхностым сгибателем пальцев, при этом не следует слишком отклоняться к средней линии предплечья. Артерия лежит на глубоком сгибателе пальцев, и на 1-2 см кнутри от неё располагается локтевой нерв.
Обнажение локтевой артерии (a.ulnaris) в нижней трети предплечья
Разрез кожи длинной 6-8 см проводят вдоль проекционной линии (на 1 см кнаружи от неё), т.е. непосредственно над m.flexor digitorum superficialis. Расширяют кожную рану крючками, по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию предплечья, находят край сухожилия локтевого сгибателя кисти, далее проникают крючками в промежуток между m.flexor carpi ulnaris (медиально) и m.flexor digitorum superficialis (латерально) и выделяют под глубоким листком фасции артерию, расположенную на глубоком сгибателе пальцев. Локтевая артерия с венами располагается в ране латерально, ближе к локтевой кости проходит n.ulnaris.
Теоретические вопросы к занятию:
1. Послойной строение передней локтевой области.
2. Содержимое локтевой ямки.
3. .Границы области предплечья;
4.Наружные ориентиры области предплечья;
5. Синтопия поверхностных сосудов и нервов предплечья.
6. Клетчаточное пространство Пирогова и его значение при гнойно–воспалительных заболеваниях кисти.
7. Мышцы-ориентиры для обнажения сосудисто-нервных пучков предплечья.
8. Синтопия элементов лучевого, локтевого и срединного сосудисто-нервных пучков.
9. Суставные поверхности, капсула, связки лучезапястного сустава.
Практическая часть занятия:
Определение основных ориентиров и границ изучаемых областей.
Нанесение проекционных линий сосудисто-нервных пучков предплечья.
Техника послойного препарирования предплечья.
Определение мышц-ориентиров и взаимоотношений элементов лучевого и локтевого сосудисто-нервных пучков предплечья.
Техника обнажения сосудов и нервов предплечья, перевязки сосудов на протяжении.
Границы и наружные ориентиры предплечья.
Дайте анатомическое обоснование доступам к лучевой артерии на разных уровнях её перевязки?
Укажите границы и наружные ориентиры передней и задней поверхности локтевой области?
Дайте анатомическое обоснование доступам к локтевой артерии на различных уровнях ее перевязки?
Назовите границы пространства Пирогова?
Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гнойный процессов на предплечье?
Назовите связки лучезапястного сустава?
Какие суставные поверхности формируют лучезапястный сустав?
Задачи для самоконтроля
Задача 1
У больного с гнойным воспалением первого пальца правой кисти появилась припухлость и отёк нижней трети предплечья. Диагностирована флигмона нижней трети предплечья. Какие пути распространения гнойного процесса с кисти на предплечья, какой разрез нужно сделать для дренирования очага воспаления?
Задача 2
У пострадавшего в автокатастрофе открытый перелом лучевой кости в верзней трети предплечья, который сопровождается кровотечением. Больному оказана первая медицинская помощь – временная остановка кровотечения (наложен жгут). Назовите проекционную линию лучевой артерии, оперативный доступ для её обнажения в верхней трети предплечья.
Задача 3
У пострадавшего – ранение предплечья, сопровождающееся обильным кровотечением в результате повреждения локтевой артерии. Назовите проекционную линию, фасциальный футляр локтевого сосудисто-нервного пучка, топографию элементов пучка?
Эталоны правильных ответов
Задача 1
При гнойном воспалении І пальца кисти возможно распространение гнойного экссудата глубокого клетчаточного пространства предплечья (Пирогова-Парона). Необходимо сделать разрез длинной 8-10 см ладонной поверхности предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Для лучшего оттока экссудата по вытягиванию корнцанга, введённого в пространство Пирогова, производят разрез с локтевой стороны и создают контраппертуру.
Задача 2
Проекционная линия лучевой артерии проходит от медиального края сухожилия двуглавой мышцы (с середины локтевой ямки к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости. Разрез проводят по медиальному краю плечелучевой мышцы (проекционная линия).
Задача 3
Проекционная линия проводится от заднего края медиального надмыщелка плечевой кости к гороховидной кости. Фасциальный футляр в верхней средней трети предплечья образован фасцией глубокого сгибателя пальца, в нижней трети – фасциальный футляр локтевого сгибателя запястья. Локтевой нерв располагается медиальнее локтевой артерии.
Тестовые задания для самоконтроля
1.Укажите границы локтевой ямки:
А) плечевая мышца;
Б) двуглавая м-ца плеча;
В) плечевая м-ца;
Г) круглый пронатор;
Д) лучевой сгибатель запястья.
^ 2. Между какими мышцами располагается лучевая артерия в верхней трети предплечья:
А) супинатор;
Б) плечелучевая м-ца;
В) круглый пронатор;
Г) поверхностный сгибатель пальцев;
^ 3. Топография срединного нерва в нижней трети предплечья:
А) между поверхностным сгибателем пальцев и глубоким сгибателем пальцев;
Б) лучевой сгибатель запястья - снаружи;
В) поверхностный сгибатель пальцев – снутри;
Г) длинная ладонная мышца – спереди;
Д) глубокий сгибатель пальцев – сзади.
^ 4. Укажите образования, проходящие через локтевой канал запястья:
А) сухожилие локтевого сгибателя запястья;
Б) возвратная межкостная артерия;
В) локтевая артерия и локтевой нерв;
Г) срединный нерв;
Д) локтевые вены.
^ 5. Укажите границы клетчаточного пространства Пирогова – Пароне:
А) лучевой сгибатель запястья;
Б) длинный сгибатель большого пальца;
В) поверхностный сгибатель пальцев;
Г) глубокий сгибатель пальцев;
Д) квадратный пронатор.
^ 6. Через лучевой запястный канал проходят:
А) лучевая артерия;
Б) лучевой нерв;
В) лучевая вена;
Г) сухожилие лучевого сгибателя запястья;
Д) сухожилие длинного сгибателя большого пальца.
^ 7. В переднем мышечном ложе предплечья находятся:
А) сгибатели;
Б) расгибатели;
В) пронирующая мышца;
Г) суппинирующая мышца;
8. Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образуют:
А) передняя межкостная артерия;
Б) задняя межкостная артерия;
В) глубокая ветвь лучевого нерва;
Г) межкостный задний нерв;
^ 9. Клетчаточное пространство задней области предплечья сообщается с клетчаточным пространством Пирогова по ходу:
А) передней межкостной артерии;
Б) задней межкостной артерии;
В) артерии, сопровождающей срединный нерв;
Правильные ответы:
1А, Б, Г. 2 Б, Д. 3 Б, В, Г, Д.
4.В, Д. 5. Б, Г, Д. 6. Г, 7. А,В.
8. Б,В, 9. А,Б.
Литература
Основная:
Кульчицкий К.И., Бобрик И.И. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Киев, Вища школа. – 1989. – с. 349-350, с. 399-421.
Кованов В.В. (под ред.). Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М.: Медицина. – 1978. с. 29-34, с.254-255.
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – Москва: МИА. – 2005. – с. 81-87, 163-165.
Сергиенко В.И., Петросян Э.А., Фраучи И.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. / Под ред. Лопухина Ю.М. – Москва: Геотар-мед. – 2001. – 1, том. – с. 137-155, 279-280.
Михалин М.А. Практикум по топографической анатомии и оперативной хирургии. – Харьков. – 1996. – 50-69 с.
Дополнительная:
Валькер Ф.И., Вишневский А.С. и др., под ред. Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомии. МЕДГИЗ// Ленинградское отделение, 1961. – с. 526-527, с.656-660.
Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топографической анатомии. Медицина. Москва. – 1967, с. 47-60.