Спортивная кардиология - Земцовский Э.В. Спортивная кардиология Спортивная кардиология руководство для врачей

СПОРТИВНАЯ КАРДИОЛОГИЯ

Цели

Координация деятельности специалистов - кардиологов, спортивных врачей, терапевтов, врачей функциональной диагностики для решения следующих проблем:

Разработка стандартов кардиологического наблюдения при углубленном обследовании спортсменов

Создание рабочей группы по разработке национального регистра внезапной смерти в спорте

Задачи

Образовательная - проведение учебных симпозиумов, семинаров, конференций

Научная - координация проведения научных исследований и контактов специалистов в области спортивной медицины и спортивной кардиологии

Сотрудничество с врачебно-физкультурными диспансерами, центрами лечебной физкультуры и спортивной медицины РФ.

Председатель секции:

Смоленский Андрей Вадимович - д.м.н., профессор, академик РАЕН, заведующий кафедрой спортивной медицины ФГБОУ ВПО «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма (ГЦОЛИФК)»

Ученый секретарь секции:

Михайлова Анастасия Владимировна - к.м.н., доцент кафедры спортивной медицины ФГБОУ ВПО «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма (ГЦОЛИФК)»

Члены секции:

Бондарев Сергей Анатольевич - д.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «СПБ государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ

Гуревич Татьяна Станиславовна - д.м.н., профессор кафедры физических методов лечения и спортивной медицины факультета последипломного образования

Крыжановский Сергей Александрович - д.м.н., заведующий лабораторией фармакологического скрининга ФГБНУ «НИИ фармакологии имени В.В.Закусова

Леонова Наталья Максимовна - к.м.н., врач-кардиолог Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины

На 2013 г. планируется проведение конференции «Спортивная кардиология».

Конференции

2006 г. - Спортивная кардиология и физиология кровообращения;

2009 г. - Спортивная кардиология (памяти профессора Н.Д.Граевкой)

В 2011 г. 18-19 мая была проведена Всероссийская конференция с участием стран СНГ «Спортивная кардиология», а также круглый стол «Сердечно-сосудистое сопряжение в спортивной и клинической медицине». В работе конференции приняли участие более 80 специалистов в области спортивной медицины и лечебной физкультуры, в т.ч. сотрудники врачебно-физкультурных диспансеров, поликлиник и центров восстановительного лечения, Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России, ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс», а также представители различных регионов России.

В декабре 2010 г. был выпущен тематический номер журнала «Терапевт», посвященный спортивной кардиологии.

Критерии различения патологии и «спортивного сердца». Спорт и дети. Перечень болезней, при которых детям нельзя профессионально заниматься спортом.

Что такое спортивная кардиология и что она изучает

Одна из областей медицины, в компетенции которой - изучение изменений, которые претерпевают сердце и сосуды в результате спортивных нагрузок. Предметом интереса этой науки являются и положительные, и отрицательные трансформации в сердце и системе кровообращения.

Ни для кого не является секретом, что спортсмены подвергаются огромным нагрузкам, которые нетренированный человек выдержать не сможет. Поэтому подбор правильно дозированных нагрузок, которые не вредили бы организму - вопрос очень актуальный, и также находящийся в ведении специалистов по спортивной кардиологии.

Как и космическая кариология, спортивная представляет собой составную часть общей кардиологии.

Также специалисты этой отрасли исследуют вопросы:

Влияние гиподинамии на сердечно-сосудистую систему;
Способы и время адаптации организма к нагрузкам без ущерба организму;
Изменения в сердечно-сосудистой системе спортсменов детского и подросткового возраста.

Один из выводов, к которым пришли врачи-спортивные кардиологи и который может взять на вооружение человек, планирующий заниматься спортом - необходимость системных и регулярных занятий. В противном случае, когда сверхнагрузку получает неприспособленный и малотренированный организм и это происходит спорадически и от случая к случаю, ничего кроме вреда ожидать не приходится. Причем самое печальное, что вред может быть непоправимым.

С тех пор, как спорт и бизнес стали идти бок-о-бок, сердечно-сосудистая система профессиональных спортсменов стала предметом особенно пристального внимания врачей. Интерес представляют как силы и возможности человеческого организма, так и изменения, происходящие в нем после прекращения сверхнагрузок.

Что такое «спортивное сердце»

Термин впервые в научный обиход ввел немецкий ученый Хеншен в 1988 году. Было замечено, что у людей, которые тренируются больше одного часов в день, наблюдается физиологическое увеличение сердца.

Помимо этого, для «спортивного сердца» характерны:

Гипертрофия стенок левого желудочка;
Брадикардия;
Систолический шум;
Увеличение объема и массы правого желудочка;
Изменения в ЭКГ;
На сонных артериях гипердинамический пульс;
При сохраненной функции желудочков сердца увеличенная масса миокарда и полостей этого органа.

Все эти изменения являются адаптацией сердца к высоким нагрузкам.

Жалоб у пациента не возникает, лечения не требуется, однако диагноз «спортивное сердце» необходимо отличать от серьезных сердечных недугов.

Несмотря на изменения в строении сердца, неблагоприятных факторов для здоровья нет. Как показывают наблюдения, брадикардия и изменения исчезают в течение трех месяцев после прекращения нагрузок. Исследования свидетельствуют, что пятая часть бывших спортсменов все же имеет расширенные камеры сердца, но ученые еще не пришли к заключению о патологичности этого состояния в их случае, поскольку требуются дальнейшие серьезные исследования.

Как диагностируют «спортивное сердце»

Для того чтобы поставить соответствующий диагноз, действуют методом исключения, поскольку совершенно необходимо определить, не являются ли изменения в сердце признаками:

Кардиомиопатий;
Ишемической болезни сердца;
Аритмогенной дисплазии правого желудочка.

Эти патологии крайне серьезны, и в отличие от «спортивного сердца», представляют серьезную опасность здоровью и жизни человека.

Обычный скрининг, как правило, показывает связанные со спортом изменения. Также делают ЭКГ, ЭхоКГ (эхокардиографию), дают нагрузочный тест.

Спортсмены, занятые в динамических видах спорта, имеют незначительное утолщение стенок и увеличенные камеры сердца. Те же, у кого нагрузки в основном статические, получают концентрическую гипертрофию, что выражается в довольно значительном утолщении стенок левого желудочка и сохранением его нормального объема. Если у спортсмена сочетаются динамические и статические нагрузки, то будет отмечена смешанная гипертрофия левого желудочка. От 13 до 16 мм - такой будет толщина его стенок.

«Спортивное сердце» крайне экономно работает в режиме покоя и с максимальной интенсивностью - при больших нагрузках. Отсюда - и специфика электрической активности миокарда, которая получила наименование «электрофизиологическое ремоделирование». Его величина и тип будут отличаться в различных видах спорта, также они зависят от расы и пола спортсмена.

После исследований приходят к выводу, что спортсмен обладает «спортивным сердцем». Структурно-функциональные признаки которого состоят в следующем:

Увеличении массы миокарда при сохранении нормальной функции систолы и диастолы;
Адаптации автономной нервной системы, проявляющейся в реполяризации желудочков, предсердно-желудочковой проводимости, синусовой брадикардии

Критерии определения патологии

Чтобы отличить «спортивное сердце» от заболевшего, принимают во внимание следующие показатели:

Отсутствие боли в области сердца, повышенной утомляемости, синкопальных и пресинкопальных состояний;
Невыявление патологий во время ЭхоКГ;
Отсутствие патологий в ЭКО при длительном наблюдении.

Спорт и дети

Общеизвестно, что в мировом спорте есть 15-летние профессиональные спортсмены. В этом плане открытым и требующим дальнейших исследований остается вопрос связи между аритмией и спортом. Статистика свидетельствует, что 50% спортсменов подросткового возраста имеются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые не являются симптомами «спортивного сердца». Поэтому вопрос отбора детей в различные виды спорта крайне актуален.

Врачи разработали целый перечень противопоказаний к профессиональным занятиям спортом. К ним относятся:

Любые хронические заболевания (соматические или инфекционные);
Пороки сердца;
Вегето-сосудистая дистония;
Аномалии сердечного ритма и проводящей системы;
Перенесенные кардиты.

На сегодня в спортивной кардиологии существуют понятия физиологического и патологического спортивного сердца. Поскольку «мотор» спортсмена привычен к огромным нагрузкам, определить границу, где заканчивается физиологическая и начинается патологическая гипертрофия миокарда, довольно сложно.

Подготовлены Национальные рекомендации по допуску к занятиям спортом и участию в соревнованиях спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Об этом вчера сообщил директор Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, проф. Сергей Анатольевич Бойцов на конференции "Спортмед-2011", проходящей в эти дни в Экспоцентре (Москва).

Рекомендации были разработаны специалистами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов (РАСМИРБИ), Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ), Всероссийской общественной организации "Ассоциация детских кардиологов России". Работа над документом началась примерно полтора года назад.

В рекомендациях освещена актуальность проблемы внезапной сердечной смерти спортсменов, рассмотрены вопросы адаптации к физическим нагрузкам и классификации видов спорта, предварительного скрининга и диагностики сердечно-сосудистых отклонений у спортсменов, врожденных пороков сердца и приобретенных клапанных пороков сердца, гипертрофической и других кардиомипатий, пролапса

митрального клапана, миокардита и синдрома Марфана , артериальной гипертензии , ишемической болезни сердца, синкопе и нарушений ритма сердца, применения автоматических наружних дефибрилляторов, а также проблема сотрясения сердца (commotio cordis) во время занятий спортом

Предпосылками создания данных рекомендация стало особенное внимание общественности к фактам внезапной сердечной смерти среди спортсменов. С одной стороны сердечно-сосудистые заболевания у спортсменов часто имеют бессимптомный характер и поэтому нередко являющимися нераспознанными. С другой стороны в структуре внезапной сердечной смерти спортсменов более 50% приходится на ранее распознанные сердечно-сосудистые заболевания. В итоге риск внезапной сердечной смерти среди спортсменов повышен в 2 раза по сравнению с нетренированными людьми, имеющими такую же сердечно-сосудистую патологию. Немало важную роль играют карьерные, экономические и другие мотивы профессиональных спортсменов, добившихся высоких достижений, которые могут значительно влиять на принятие решения о продолжении спортивной карьеры, в том числе при наличии установленных и осознаваемых самими спортсменами сердечно-сосудистых рисков. Все это обуславливает необходимость рекомендаций науионального уровня, в которых четко прописаны критерии допуска спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу.

Конечно же российские рекомендации не создавались с нуля - основой для них послужили рекомендации Европейского общества кардиологии 2005 года, рекомендации Американского Колледжа Кардиологии, принятые на 36й Конференции в Бетесде в 2005 году и Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2010 N 613н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при проведении физкультурных и спортивных мероприятий».

«К сожалению многи врачи, и даже кардиологи, не знают кардиологических критериев спортивного сердца», - отметил в своем докладе проф. Бойцов С.А. «Например такие нарушения, как синусовая брадикардия

, АВ-блокада I степени, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром ранней реполяризации и изолированные вольтажные критерии гипертрофии миокарда левого желудочка некоторых кардиологов вводит в ступор и они запрещают спортсменам интенсивные физические нагрузки. Хотя все перечисленные признаки обусловленны тренировочным процессом и не являются противопоказаниями к занятию спортом».

Так частота сердечных сокращений (ЧСС) до 25 ударов в минуту (норма для обычного человека около 70 уд/мин) или паузы синусового ритма более двух секунд могут быть частой находкой при проведении 24-часового холтеровского ЭКГ-мониторирования у спортсменов высокой квалификации. Также АВ-блокада 2 степени (Мобитц 1) нередко наблюдаются у спортсменов, а одиночные мономорфные желудочковые экстрасистолы могут встречаться приблизительно у 40% спортсменов.

В то же время спортивного врача должны настораживать синусовые паузы более 3 секунд. Периоды СА-блокады, сопровождающиеся симптоматикой могут быть проявлением синдромом слабости синусового узла, что требует дополнительного обследования. Спортсмены с брадикардией без структурных аномалий сердца и адекватным приростом ЧСС при физической нагрузке могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта. Необходимо периодическое обследование для динамической оценки влияния физической нагрузки на степень выраженности брадикардии .

Спортсмены с обморочными и предобморочными состояниями до проведения адекватного лечения должны быть отстранены от занятий спортом из-за опасности падения и получения травмы вследствие кратковременной потери сознания. Спортсмены с такими симптомами, как кратковремення утрата сознания или повышенная утомляемость, которые имеют дорстовернуя связь с аритмиями

, должны получить адекватное лечение и при условии, что на фоне лечения аритмии и связанные с ними симптомы при повторном обследовании не выявляются в течение 2-3 месяцев, могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта.

Потенциально опасными аритмиями являются любые аритмии с очень высокой и очень низкой ЧСС, сопровождающиеся значительным снижением сердечного выброса, коронарного/церебрального кровотока и артериального давления, а именно желудочковые тахиаритмии, мерцание/трепетание предсердий с высокой (от 200 до 300) частотой сокращения желудочков, часто при сопутствующем синдроме WPW, АВ-блокады/синдром слабости синусового узла с очень низкой ЧСС.

Поиск и отстранение от занятий спортом спортсменов со скрытыми сердечно-сосудистыми отклонениями – эффективный способ снижения риска внезапной смерти
Врач по лечебной физкультуре и врач по спортивной медицине имеют право отстранить спортсмена от занятий спортом при высоком риске внезапной смерти
Предварительный скрининг – основа для поиска сердечно-сосудистых отклонений у спортсменов
Разделение изменений на ЭКГ на две группы позволяет увеличить эффективность предварительного скрининга
Чаще всего дифференциальный диагноз необходимо проводить между спортивным сердцем и такими кардиомиопатиями как ГКМП, ДКМП и АДПЖ.

Профессор Бойцов С.А. возглавлял рабочую группу по подготовке рекомендаций, в которую вошли профессор Смоленский А.В., профессор Земцовский Э.В., к.м.н. Колос И.П. и к.м.н. Лидов П.И. Эксперты рекомендаций: профессор Ардашев А.В. (Москва), профессор Балыкова Л.А. (Саранск), д.м.н. Барбухатти К.О. (Краснодар), профессор Беличенко О.И. (Москва), профессор Бойцов С.А. (Москва), профессор Васюк Ю.А. (Москва), д.м.н. Габрусенко С.А. (Москва), профессор Гаврилова Е.А. (Москва), профессор Голицын С.П. (Москва), профессор Дземешкевич С.Л. (Москва), академик РАЕН Дегтярева Е.А. (Москва), чл.-корр. РАМН Караськов А.М. (Новосибирск), профессор Кисляк О.А.(Москва), к.м.н. Колос И.П. (Москва), к.м.н. Комолятова В.Н. (Москва), д.м.н. Крыжановский С.А. (Москва), к.м.н. Лидов П.И. (Москва), профессор Макаров Л.М. (Москва), к.м.н. Михайлова А.В. (Москва), профессор Макарова Г.А. (Санкт-Петербург), к.м.н. Никулина Н.Н. (Рязань), академик РАМН Палеев Н.Р. (Москва), профессор Палеев Ф.Н. (Москва), профессор Поляев Б.А. (Москва), профессор Поляков С.Д. (Москва), профессор Ревишвили А.Ш. (Москва), профессор Рогоза А.Н. (Москва), д.м.н. Садыкова Д.И. (Казань), академик РАМН Сторожаков Г.И. (Москва), к.м.н. Соколов С.Ф. (Москва), профессор Смоленский А.В. (Москва), профессор Сулимов В.А. (Москва), профессор Терещенко С.Н. (Москва), д.м.н. Шарыкин А.С. (Москва), профессор Школьникова М.А. (Москва), к.м.н. Харлап М.С. (Москва), профессор Якушин С.С. (Рязань).

Год выпуска: 1995

Жанр: Кардиология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Проблемы спортивной кардиологии не могут не волновать специалистов, работающих в области физиологии спорта, и клиницистов кардиологов, поскольку миллионы людей различного возраста занимаются физическими тренировками и спортом. Благотворное влияние физических тренировок на организм и его сердечно-сосудистую систему общеизвестно и сегодня уже не требует специальных доказательств.
Вместе с тем нерациональные физические тренировки могут и отрицательно влиять на аппарат кровообращения. Это значит, что адаптационные изменения, возникающие в сердечно-сосудистой системе в процессе физических тренировок, должны находится под постоянным врачебным контролем, а отклонения в состоянии здоровья и заболевания, возникающие в процессе таких тренировок, должны становиться объектом пристального внимания специалистов для разработки методов ранней диагностики, правильной клинической оценки тех или иных отклонений, выбора рациональных и эффективных мер профилактики и лечения патологического спортивного сердца.
Трудности изучения поражений сердца у спортсменов вызваны тем, что проблемам патофизиологии спорта в течение длительного времени уделялось мало внимания. Даже случаи внезапной смерти спортсменов, к сожалению, не являющиеся редкостью, у нас в стране не подвергались систематическому анализу.
Причиной тому во многом явилась политизация спррта в СССР и существовавшая в течение многих лет официальная установка на бездумную пропаганду спорта как панацеи от всех болезней, а также замалчивание случаев внезапной смерти спортсменов.
И все же именно в эти годы отечественные исследователи сделали огромный вклад в развитие представлений об опасности чрезмерных физических нагрузок для развития нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы и формирования патологического спортивного сердца.
Среди многих имен особо следует выделить вклад Ф.З. Меерсона и руководимой им лаборатории патофизиологии сердца в развитие представлений о патофизиологии сердца при гиперфункции и А.Г. Дембо и его сотрудников, создавших клиническое направление в спортивной кардиологии. Впервые сформулированное А.Г. Дембо представление о дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения (ДМФП) сегодня широко признано во всех странах бывшего СССР.
Вместе с тем безусловные успехи отечественной спортивной кардиологии остаются до настоящего времени мало известными и не признанными за рубежом, и подходы к решению проблем спортивной кардиологии у российских и их зарубежных коллег остаются весьма различными.
В основе различий в подходах к решению ряда вопросов спортивной кардиологии лежит несколько причин, среди которых в первую очередь следует назвать существенные различия в сложившихся системах медицинского обеспечения спортивной подготовки.
Отдавая себе отчет во всех недостатках и пороках сложившейся в бывшем СССР системы здравоохранения в целом и спортивной медицины, в частности, нельзя не отметить и те положительные стороны работы системы медицинского контроля, которые позволили добиться определенных успехов как в развитии спортивной медицинской науки, так и в развитии спорта и охране здоровья спортсменов.
В основе этой, сегодня, к сожалению, разрушающейся системы врачебного контроля за спортсменами, лежала подготовка врачей-специалистов в области спортивной медицины, которые работают в поликлиниках, спортивных обществах, высших и средних учебных заведениях и амбулаториях. Эти специалисты в своей профессиональной деятельности тесно связаны с врачебно-физкультурными диспансерами (их в стране до недавнего времени было около 300). Диспансеры имелись во всех крупных городах и областях и обеспечивали единый подход к решению основных вопросов медицинской помощи лицам, занимающимся физическими тренировками и спортом.
Благодаря сети врачебно-физкультурных диспансеров, все спортсмены, достигшие заметных результатов, дважды в год проходили обязательное медицинское обследование. Такая организация дела способствовала формированию спортивной медицины как дисциплины клинической, требующей от врача не только знаний спортивной травматологии, но и умения выявить особенности физиологических процессов и патологического состояния внутренних органов, нередко формирующегося при воздействии больших тренировочных нагрузок.
Другой причиной различий в подходах к решению спортивно-медицинских проблем является различный подход к самому объекту изучения - спортсмену. Провозглашая на словах отказ от профессионализации спорта в СССР, на деле была создана стройная система отбора и подготовки спортсменов-профессионалов, начинающих тренировки с детского возраста и тренирующихся практически ежедневно, а то и по 3-4 раза в день. Именно «действующие» спортсмены, тренирующиеся много и регулярно, достигшие определенных спортивных результатов на момент обследования, явились, в основном, объектом наших наблюдений.
Обсуждая различия между состоянием здоровья спортсменов стран бывшего СССР и стран Европы, не следует забывать, что условия для занятий спортом, характер питания, бытовые и, наконец, экологические условия во многом различны.
Наконец, третьей причиной, лежащей в основе различного понимания некоторых проблем спортивный кардиологии, является известная разобщенность между спортивными врачами, работавшими по обе стороны «железного занавеса».
Мы надеемся, что предпринятая в этой монографии попытка современного осмысления проблем, стоящих перед спортивной кардиологией, будет способствовать сближению различных точек зрения по вопросам физиологического и патологического спортивного сердца.
Книга «Спортивная кардиология» не претендует на полноту изложения всех проблем спортивной кардиологии. Основное внимание мы уделили освещению проблем адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам, использования клинических и инструментальных методов исследования в спортивной кардиологии и обсуждению клинических проблем этой дисциплины
Автор приносит искреннюю благодарность всем сотрудникам лаборатории функциональной диагностики института физической культуры им. П.Ф. Лесгафта, работавшим под руководством А.Г. Дембо в течение 25 лет ее существования.
Автор благодарит также профессора В.М. Пинчук, любезно предоставившую материалы по вопросам экспериментальной кардиологии физических нагрузок, и профессора В.Ф. Антюфьева, ценный опыт которого по лечению сердечных аритмий использован в этой книге.
Особая признательность - моим ученикам Е.А. Гавриловой и С.А. Бондареву за помощь в работе над монографией.
Книга «Спортивная кардиология» предназначена для врачей-кардиологов, физиологов труда и спорта, специалистов, работающих в области спортивной, военной, транспортной и авиационной медицины.