84766 0

Передняя брюшная стенка ограничена рёберной дугой сверху, нижним краем симфиза, паховыми складками и гребнем подвздошных костей снизу.

Строение передней брюшной стенки:
1 — пупочное кольцо; 2 — наружная косая мышца; 3 — внутренняя косая мышца; 4 — поперечная мышца; 5 — белая линия живота; 6 — прямая мышца живота; 7 — пирамидальная мышца; 8 — поверхностная надчревная артерия; 9 — спигелиева линия

Боковые границы передней брюшной стенки проходят по средним подмышечным линиям.

Различают следующие слои передней брюшной стенки:
1. Поверхностный слой: кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция.
2. Средний слой: брюшная мускулатура с соответствующими фасциями.
3. Глубокий слой: поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

Кожа живота — тонкая, подвижная и эластичная ткань. Подкожная жировая клетчатка может быть выражена в большей или меньшей степени во всех отделах, за исключением области пупка, где жировой ткани практически нет.

Далее располагается тонкая поверхностная фасция живота. В толще поверхностного и глубокого листков поверхностной фасции идут поверхностные кровеносные сосуды передней брюшной стенки (аа. epigastricae superfacialies, отходящие от aa.femoralis по направлению к пупку).

Брюшная мускулатура образована спереди парными прямыми мышцами живота, а латеральнее — тремя слоями мышц: наружной косой, внутренней косой и поперечной. Прямая мышца живота сверху прикрепляется к рёберной дуге, а снизу — к лобковым костям между лобковым бугорком и лобковым сплетением. Парные пирамидальные мышцы, располагаясь кпереди от прямых, начинаются от лобковых костей и направляются вверх, вплетаясь в белую линию живота.

Обе мышцы находятся в фасциальном влагалище, образованном апоневрозами косых и поперечных мышц живота. При этом в верхней трети брюшной стенки волокна апоневроза наружной косой мышцы живота и часть волокон внутренней косой мышцы образуют переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Задняя стенка образована частью волокон апоневроза внутренней косой мышцы и волокнами апоневроза поперечной мышцы.

В нижней трети живота (приблизительно на 5 см ниже пупка) волокна апоневрозов поверхностной и глубокой косой мышц и поперечной мышцы проходят спереди от прямых мышц живота. Задняя стенка их влагалища образована поперечной фасцией и брюшиной.

Латеральная граница прямой мышцы живота (так называемая полулунная линия) образована фасциями боковых мышц. По средней линии живота волокна фасциальных влагалищ перекрещиваются, образуя белую линию живота, проходящую от симфиза до мечевидного отростка и отделяющую прямые мышцы живота друг от друга.

Примерно посередине между мечевидным отростком и лобком (что соответствует хрящу между III и IV поясничными позвонками) расположено отверстие — пупочное кольцо. Края его образованы волокнами апоневроза, а дно (пупочная пластинка) — малоэластичной соединительной тканью, покрытой со стороны брюшной полости поперечной фасцией, с которой вокруг пупочного кольца на расстоянии 2—2,5 см от его краёв тесно сращена брюшина передней брюшной стенки. Следует также отметить, что в области пупка белая линия шире, чем в других отделах.

Кровоснабжение прямых мышц живота осуществляется в основном из a. epigastrica inferior, отходящей от a. iliaca externa на уровне входа в паховый канал. А. epigastrica inferior идёт медиально и вверх, образуя дугу, расположенную выпуклостью книзу, проходит по задней стенке влагалища прямой мышцы живота в области его середины и на уровне пупка анастомозирует с a. epigastrica superior из системы a. mammalia interna.

Кровоснабжение прямых мышц живота:
1 — наружная подвздошная артерия; 2 — нижняя надчревная артерия; 3 — круглая связка матки; 4 — внутренняя грудная артерия; 5 — пупок; 6 — срединная пупочная складка; 7 — средняя пупочная складка

Сразу после отхождения от a. iliaca externa a. epigastrica inferior перекрещивается с круглой связкой, входящей в паховый канал. Внутренний ориентир a. epigastrica inferior — pl. umbilicalis lat., в которой эта артерия проходит в сопровождении одноимённых вен.

Изнутри мышечный слой передней брюшной стенки выстлан поперечной фасцией, переходящей сверху на диафрагму, затем на m. iliopsoas, переднюю сторону поясничного отдела позвоночного столба и спускается дальше в малый таз. Поперечную фасцию рассматривают как часть соединительнотканного слоя, служащего основанием для брюшины. Между поперечной фасцией и брюшиной располагается предбрюшинная клетчатка, слой которой нарастает книзу и переходит в пристеночную клетчатку таза.

Таким образом, париетальная брюшина, покрывающая изнутри переднюю брюшную стенку, слабо связана с подлежащими слоями, за исключением области пупочного кольца, где она на площади диаметром 3—4 см тесно сращена с поперечной фасцией и фасцией белой линии живота.

Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой линии, име­ет следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции, мьішцьі, предбрюшинную клетчатку и брюшину (рис. 47). В области белой линии миш- цьі отсутствуют.

Толщина подкожно-жировой клетчатки 3-10 см и более. Ме­жду верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальньїй листок. В отдельних случаях он утолщен и напоминает апоневроз мьттттцьт. При нижнесрединном продольном разрезе, которьій чаще всего ис­пользуется в гинекологической практике, рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз брюшньїх мьішц по белой линии, поперечная фасция жи­вота, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

При рассечении апоневроза фасции сбоку от белой линии вскрьівается влагалище одной из прямьіх мьішц живота, которьіе интимно прилегают друг к другу по направлению к лону и несколько расходятся (на 20-30 мм) у пупка. Ближе клонунад прямьіми мьішцами расположеньї пирамидальньїе, которьіе легко отделяются от средней линии. Зто важно помнить, чтобьі разрез прово­дить строго по белой линии, не повреждая мьішц. После разведения прямьіх мишц в нижней части разреза видна предбрюшинная клетчатка, так как здесь задний листок влагалища прямиіх мишц отсутствует, а поперечная фасция по средней линии не виражена и не всегда обнаруживается. Задняя стенка влага­лища прямих мишц хорошо виражена више пупка и на 4-5 см ниже его, за- канчиваясь полукружной линией, обращенной випусаостью кверху, а ниже ^той линии пролегает тонкая поперечная фасция.

Рассечение предбрюшинной саетчатки производится осторожно, края ее разводятся в сторони, после чего обнажается и рассекается брюшина. Ближе к лону при вскритии брюшной полости возрастает опасность повреждения моче- вого пузиря, что сопровождается кровотечением, поскольку в ^том месте клет- чатка плотно прикрепляется к брюшине. По^тому рассечение предбрюшинной клетчатси и брюшини следует начинать ближе к пупку и все виполнять только под контролем глаз. Више полукружной линии поперечная фасция интимно со- единяется с брюшиной, по^тому они рассекаются вместе одновременно. У верхнего края лона в процессе разрива вскривается предпузирная клетчатка (сауит Кеігіі), которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки. Зто важно помнить, чтоби при введении зеркал они не попа­дали между брюшиной и брюшной стенкой, поскольку здесь может образовать- ся полость, доходящая до шейки мочевого пузиря. Ввиду сращения поперечной фасции с брюшиной при ушивании последней у пупка нередко возникает ее на­тяжение, чего не отмечается в среднем и нижнем отделах рани.

Нередко возникает необходимость продления разреза вверх, више пупка. По^тому следует помнить некоторие его особенности. С внутренней поверхно­сти брюшной стенки в области пупка видни пупочние артерии, вена и урахус. Они обично зарастают и представляются в виде тяжей соединительной ткани. Артерии образуют две іід.уезісаііа іаіегаїіз, урахус - іід.уезісаіе тегііит и пу- почная вена - іід.іегезЬераііз. Чтоби не повредить печеночную связку и сосу­ди, разрез следует удлинять, обходя пупок слева. Урахус же может оставаться проходимим, по^тому при разрезе брюшной стенки его лучше не повредить, а в случае рассечения - перевязать, особенно нижний отрезок.

В области надлобковой складки толщина подкожно-жирового слоя значи- тельно тоньше (чем в верхних отделах), по^тому ^та область избрана для про­ведения в ней поперечного разреза брюшной стенки (по Пфанненштилю). И ^то позволило в число показаний к нему отнести чрезмерно вираженное развитие подкожно-жирового слоя у женщин.

В гинекологической практике возникают ситуации необходимости опера­тивних вмешательств в области пахового или бедренного каналов (укорочение круглих связок внебрюшинним доступом, удаление гонад при синдроме Мор- риса и др.). Через паховий канал у женщин проходят круглая связка, ее артерия, подвздошно-паховий и наружний семенной нерви. Стенками пахового канала являются: спереди - апоневроз наружной косой мишци живота и волокна внутренней косой; сзади - поперечная фасция; сверху - нижний край попе­речной мишци живота; снизу-в виде желоба паховая связка за счет загнутих кзади и кверху волокон. Паховий канал имеет внутреннее и наружное паховие кольца, расстояние между которими (длина канала) - 5 см.

Внутреннее паховое отверстие диаметром 1,0-1,5 см находится на зад- ней поверхности передней брюшной стенки в виде углубления брюшиньї на 1,0-1,5 см вьіше срединьї паховой связки за рІісае итЬіІісаІез ІаІегаІіз депіїаІіз, которьіе идут от серединьї паховьіх связок, охватьівая собой глубокую надчрев- ную артерию (агїегіа дазігіса ргоїідпда).

Через внутреннее кольцо пахового канала проходит круглая связка, увле- кая за собой поперечную фасцию. При потягивании за круглую связку вместе с поперечной фасцией вьітягивается брюшина из области внутреннего кольца па­хового канала в виде мешковидного вьіпячивания, которое назьівается ргосеззиз уадіпаІіз регіїопеі.

При разрезах в области пахового канала возникает опасность при его проведении ниже паховой связки (лучше ^то сделать вьіше). Под ней располо- жено основание бедренного треугольника, ограниченное с медиальной стороньї лакунарной связкой, с латеральной - подвздошно-гребешковой связкой, кото­рая представляет собой уплотненньїй участок подвздошной фасции.

Она разде- ляет все пространство между паховой связкой, подвздошной и лобковой ко­стями на два отдела: большую мьішечную и малую сосудистую лакуньї. Через мьішечную лакуну проходят т.іІіорзоаз, п.їетогаІіз и п.сиїапеиз ґетогіз ІаІегаІіз, а через сосудистую - бедренньїе сосудьі (артерия и вена) с пояснично- паховьім нервом. Бедренньїе сосудьі вьіполняют только две наружньїе трети со- судистой лакуньї, а внутренняя ее треть, расположенная между бедренной ве- ной и лакунарной связкой, носит название внутреннего бедренного кольца.

Оно вьіполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и лим- фатическим узлом. Внутреннее бедренное кольцо диаметром 1,5-1,8 см огра- ничено спереди паховой связкой, сзади - подвздошно-лонной связкой и начи- нающейся от нее гребешковой фасцией, внутри - лакунарной связкой и сна- ружи - влагалищем бедренной веньї. Внутреннему бедренному кольцу со сто­роньї перинатальной брюшиньї соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. При вьіхождении внутренностей через ^то кольцо образу­ется бедренньїй канал треугольной формьі длиной 1,5-2,0 см. Его стенками яв­ляются: серповидньїй отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция сзади и внутри и влагалище бедренной веньї снаружи. Г рьіжевьіе ворота окру- женьї кольцом из сосудов: бедренной веной снаружи, нижней надчревной арте- рией сверху и запирательной артерией медиально (если она отходит от нижней надчревной артерии).

Все ^то следует учитьівать при операциях в паховьіх областях.

Границами всей брюшной стенки являются: мечевидньїй отросток и ре- берньїе дуги (сверху), лонньїе кости, симфиз, паховьіе связки и гребни под- вздошньїх костей (снизу), задняя подмьішечная линия (латерально).

Брюшная полость вьіходит за предельї отмеченньїх границ в связи с уве­личением ее за счет купола диафрагмьі и полости малого таза.

Двумя вертикальньїми линиями по наружному краю прямьіх мьішц живо­та и двумя горизонтальньїми линиями, проведенньїми через передние верхние ости подвздошньїх костей и через хрящи десятьіх ребер, передняя брюшная стенка делится на 9 областей. Две подреберньїе и собственно подчревная со- ставляют гипогастриум, пупочная, правая и левая латеральние - мезогастри- ум, надлобковая, правая и левая подвздошно-паховие области - ^пигастриум.

Мишци передней брюшной стенки: прямая начинается от мечевидного отростка и реберной дуги и прикрепляется к задней поверхности лонной кости; поперечная начинается в виде апоневроза от хрящей нижних ребер, пояснично- спинной фасции и гребня подвздошной кости, а у наружного края прямой мишци переходит в передний апоневроз, образуя линию Спигеля (наиболее слабое место брюшной стенки); внутренняя косая берет начало от поверхно­стного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздошной кости и верхней половини паховой связки. Она веерообразно направляется сзади напе­ред и снизу вверх, переходя у внутреннего края прямой мишци в апоневроз и образуя вдоль паховой связки у семенного канатика нижними волокнами миш- цу, поднимающую яичко; наружная косая берет начало у 8 нижних ребер и крила подвздошной кости, направляясь вперед и вниз, вблизи наружного края прямой мишци живота переходит в широкий апоневроз.

Часть апоневроза, натянутого между верхней передней остью подвздош­ной кости и лонним бугорком, називается паховой связкой. Волокна апоневро­за више паховой связки расходятся на 2 ножки, латеральная из которих при­крепляется к лонному бугорку, а медиальная к симфизу, образуя при ^том на- ружное паховое кольцо.

Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностних отделов. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки происходит от кожних ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечних ветвей 7-12-й пар межреберних артерий. Нижние отдели кожи и подкожной саетчатки живота обеспечиваются тремя подкожними артериями (из системи бедренной артерии), идущими в восходя- щем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней над­чревной, межреберними, внутренней срамной), исходящими из верхних бас- сейнов.

Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стенки происхо­дит за счет нижней и глубоких надчревних артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровоточивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за предели нижнего края прямой мишци и других.

Полость живота (cavum abdominalis) ограничена внутрибрюшинной фасцией (f. endoabdominalis) и включает в себя брюшную полость и забрюшинное пространство.

• Верхнюю стенку полости живота образует диафрагма,
• переднебоковую - мышцы брюшного пресса,
• заднюю - позвоночник и мышцы поясничной области.

Внизу полость живота непосредственно переходит в полость малого таза, которая по сути дела выделена условно. Между этими полостями имеется широкое сообщение, и органы брюшной полости (кишечник и сальник) свободно опускаются в таз.

Стенки полости живота не только выполняют опорную функцию по отношению к прилежащим органам, но также играют важную роль в жизнедеятельности организма. Диафрагма и мышцы брюшного пресса являются ведущим звеном в осуществлении внешнего дыхания, способствуют регуляции кровообращения, внутригрудного и внутрибрюшного давления, моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Участвуя в дыхании, движениях туловища, плечевого пояса и таза, стенки живота выдерживают большие физические напряжения.

В данной главе отражены лишь основные особенности анатомического строения стенок живота, знание которых поможет практическому хирургу легче ориентироваться в вопросах патогенеза, клиники и лечения вентральных грыж.

Переднебоковая стенка живота сверху ограничена мечевидным отростком и реберными дугами, справа и слева - задней подмышечной линией (1. axillaris posterior), снизу - симфизом лобковых костей, паховой складкой и гребнем подвздошной кости до задней подмышечной линии. Костно-мышечными ориентирами служат мечевидный отросток, реберные дуги, концевой отдел XII ребра, подвздошные гребни, верхние передние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, пупок, рельеф прямой мышцы живота.

Переднебоковую стенку живота принято делить на несколько отделов и областей (рис. 1). Применительно к грыжам это облегчает топическую диагностику, а в некоторых случаях (при пупочных и послеоперационных грыжах) позволяет уточнить размеры грыжевого выпячивания. Условно проводят две горизонтальные линии: вверху, между наиболее низкими точками реберных дуг (linea bicostalis), и внизу, между верхними передними подвздошными остями (linea bispinalis). Таким образом, переднебоковую стенку живота делят на три отдела: верхний - epigastrium, средний - mesogastrium и нижний - hypogastrium. Двумя вертикальными линиями, проведенными по краям прямых мышц живота, каждый из этих отделов делят на три области. В верхнем отделе различают собственно эпигастральную (regio epigastrica propria), а также правую и левую подреберные (regio hypochondriaca dextra et sinistra) области. Средний отдел состоит из пупочной (regio umbilicalis), правой и левой боковых (regio lateralis abdominalis dextra et sinistra) областей. В нижнем отделе также три области: лобковая (regio pubica), правая и левая подвздошно-паховые (regio inguinalis dextra et sinistra).

Рис. 1. Области живота. 1 - правая подреберная; 2 - собственно эпитастральная; 3 - левая подреберная; 4 - правая боковая; 5 - околопупочная; 6 - левая боковая; 7 - правая подвздошно-паховая; 8 - паховый треугольник; 9 - надлобковая; 10 - левая подвздошно-паховая; 11 - левая поясничная.

Кожа брюшной стенки тонкая и подвижная, за исключением пупка (umbilicus), где она образует втяжение и прочно срашена с подлежащим слоем.

Подкожная жировая клетчатка , рыхлая, наибольшего развития она достигает в нижних отделах живота, особенно у женщин. В области пупка и по средней линии живота в собственно надчревной области подкожный жировой слой всегда менее выражен. В клетчатке проходит поверхностная фасция , которая в нижних отделах живота состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок продолжается книзу на переднюю область бедра, глубокий прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции проходят: a. epigastrica superficialis, пересекающая спереди пупартову связку на границе внутренней и средней трети и направляющаяся к пупку, a. circumflexa ilium superficialis, идущая вверх и кнаружи к передней верхней ости подвздошной кости, и a. pudenda externa, отдельные ветви которой разветвляются вблизи наружного отверстия пахового канала. Все эти артерии отходят от a. femoralis и сопровождаются одноименными венами, впадающими в v. saphena или в v. femoralis.

Мышечный слой переднебоковой стенки живота представлен наружной косой (m. obliquus abdominis externus), внутренней косой (m. obliquus abdominis internus), поперечной (m. transversus abdominis) и прямой (m. rectus abdominis) мышцами. Мышцы живота парные, имеют собственные фасциальные футляры, различаются по протяженности, направлению мышечных волокон и выполняемым функциям.

Наружная косая мышца начинается отдельными пучками от наружной поверхности восьми нижних ребер и занимает самое поверхностное положение. Пучки мышечных волокон направлены сверху вниз и сзади нацеред. Линия их перехода в апоневроз в средних отделах живота проходит параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5-2 см кнаружи. Широкий апоневроз наружной косой мышцы живота ложится на переднюю поверхность прямой мышцы и принимает участие в создании передней стенки ее влагалища, а также, срастаясь с одноименным апоневрозом противоположной стороны, белой линии живота. Внизу, между передневерхней остью подвздошной кости и лонным бугорком, свободный край апоневроза, прикрепляясь к этим костным выступам, подворачивается внутрь, образуя туго натянутый желоб - паховую связку (Lig. inguinale s. Pouparti).

Внутренняя мышца живота расположена под наружной косой мышцей. Она начинается от глубокого листка fascia thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae и латеральной половины паховой связки. Мышечные волокна внутренней косой мышцы имеют направление, обратное направлению волокон наружной косой мышцы, и расходятся веерообразно снизу вверх и снаружи внутрь. Верхняя часть мышечных волокон прикрепляется к нижнему краю X-XII ребер, средняя часть, не доходя до прямой мышцы, переходит в апоневроз, который сразу расщепляется на два листка, принимая участие в образовании передней и задней стенок влагалища прямой мышцы. Нижние края внутренней косой мышцы участвуют в образовании верхней и передней стенок пахового канала. Часть волокон внутренней косой мышцы живота образует m. cremaster, который является одной из оболочек семенного канатика.

М. transversus abdominis - самый глубокий мышечный слой брюшного пресса, он начинается шестью пучками от внутренней поверхности шести нижних реберных хрящей, глубокого листка fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae и латеральной трети паховой связки. Распространяясь в поперечном направлении, мышечные пучки приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи линию (Linea semilunaris) - спигелиевую линию. В верхнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы проходит позади прямой мышцы живота и срастается с глубокой пластиной апоневроза внутренней косой мышцы, участвуя в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы. В нижнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы переходит на переднюю поверхность прямой мышцы живота, где, срастаясь с апоневрозом внутренней косой мышцы, участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы. В области перехода апоневроза поперечной мышцы на переднюю поверхность прямой мышцы живота образуют дугообразную линию (Linea arcuata), или дугласову линию. Исследования В. И. Ларина показали отсутствие явно выраженных щелей и отверстий в апоневрозе поперечной мышцы по спигелиевой линии и наличие их у наружного края линии Дугласа. Это позволило автору считать, что грыжи в этом отделе правильнее называть грыжами дугласовой линии, а не спигелиевой.

М. rectus abdominis начинаются от хрящей III-IV ребер и мечевидного отростка грудины, направляются вниз в виде двух широких тяжей, лежащих по обеим сторонам от средней линии живота, и прикрепляются к верхнему краю лобковой кости. На протяжении мышцы имеются три-четыре поперечные сухожильные перемычки, две из которых расположены выше пупка, одна-на уровне пупка и последняя - непостоянная, ниже его. Как мы уже указывали, прямые мышцы живота лежат во влагалище, образованном сухожильными растяжениями боковых широких мышц живота. В верхнем отделе, выше linea arcuata, в формировании передней стенки влагалища принимают участие апоневроз наружной косой мышцы и поверхностный листок расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы. Задняя стенка влагалища выше пупка образована второй частью расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы. На 2-5 см ниже пупка (ниже linea arcuata) апоневрозы всех широких мышц переходят на переднюю поверхность прямых мышц живота и участвуют в формировании передней стенки их влагалища. Задняя стенка здесь образована поперечной фасцией.

Позади каждой прямой мышцы сверху вниз идет a. epigastrica superior. Ей навстречу снизу направляется более крупная a. epigastrica inferior. Эти артерии широко анастомозируют между собой и сопровождаются одноименными венами.

Следующий слой переднебоковой брюшной стенки - поперечная фасция (fascia transversa). Она является частью fascia endoabdominalis и имеет поперечное направление волокон. Прочность поперечной фасции в различных отделах неодинакова. В верхних отделах брюшной стенки она нежная и тонкая. По мере приближения к паховой связке параллельно глубокой ее части поперечная фасция становится толще и плотнее, образуя связку шириной до 0,08-1 см. Н. И. Кукуджанов рассматривает ее как под-вздошно-лонный тяж (tractus iliopubicus).

Париетальная брюшина (peritoneum parietale) отделена от поперечной фасции тонким слоем предбрюшинной клетчатки. Она выстилает стенки живота изнутри, образуя ниже пупка несколько складок и ямок (рис. 2). От вершины мочевого пузыря к пупку по средней линии проходит тяж - заросший urachus. Брюшина, покрывающая его, образует складку - plica umbilicalis mediana. Латеральнее от боковых частей мочевого пузыря к пупку направляются еще два тяжа - облитерированные a. a. umbilicales, а покрывающая их брюшина образует медиальные пупочные складки - plicae umbilicales mediales. Еще более кнаружи, также с обеих сторон, брюшина образует над располагающимися под ней нижними эпигастральными артериями латеральные пупочные складки - plicae umbilicales laterales. Между складками брюшины имеются углубления, или ямки, из которых лежащая над мочевым пузырем кнаружи от plica umbilicalis mediana называется fovea supravesicalis (место выхода надпузырных грыж), расположенная кнуружи от plica umbilicalis medialis - fovea inguinalis medialis (место выхода прямых паховых грыж) и, наконец, лежащая кнаружи от plica epigastrica - fovea inguinalis lateralis (место выхода косых паховых грыж). Если отпрепарировать брюшину в области латеральной пупочной ямки, как показано на рис. 2, то открывается внутреннее (глубокое) отверстие пахового канала с входящей в него артерией (a. testicularis) и выходящими одноименными венами и ductus deferens.

Рис. 2. Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки.

1 - plica umbilicalis lateralis; 2 - fovea inguinalis lateralis;3 - plica umbilicalis medialis; 4 - fovea inguinalis medialis; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - fovea supravesicalis; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - ductus deferens; 9 - мочевой пузырь.

Кровоснабжение переднебоковой брюшной стенки осуществляется верхней и нижней эпигастральными артериями, шестью нижними парами межреберных артерий, а также поверхностными ветвями бедренной артерии (a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, a. pudenda externa). Отток венозной крови по одноименным венам в v. cava superior, v. cava inferior, v. femoralis.

Иннервация переднебоковой стенки осуществляется шестью нижними парами межреберных нервов (п. п. intercostales), а также п. ilioinguinalis и п. iliohypogastricus из поясничного сплетения.

Отток лимфы из верхних отделов переднебоковой стенки живота происходит в надчревные лимфатические узлы (nodi lymphatici epigastrici) и узлы переднего средостения (nodi lymphatici mediastinales anteriores), а из средних и нижних отделов - в поясничные узлы (nodi lymphatici lumbales), подвздошные (nodi lymphatici iliaci) и глубокие паховые (nodi lymphatici inguinales profundi) лимфатические узлы.

Белая линия живота (linea alba abdominis) является местом соединения сухожильных растяжений широких мышц живота. Она представляет собой узкую сухожильную пластину, располагающуюся по средней линии тела от мечевидного отростка до лона. Ширина белой линии на всем ее протяжении различна и колеблется у мужчин от 1,5 до 2,5 см. У женщин белая линия достигает наибольшей ширины на уровне пупочного кольца, у мужчин - на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Книзу от пупка белая линия быстро суживается и на расстоянии 1,5-2 см ниже пупка превращается в узкий тяж шириной не более 0,2-0,3 см, но значительно более утолщенный. Белая линия в верхнем отделе живота является «слабым местом». Между ее перекрещивающимися сухожильными волокнами образуются ромбовидные щели, заполненные жировой клетчаткой, непосредственно связанной с предбрюшинной клетчаткой. Эти щели служат местом выхода сосудов и нервов, а нередко и грыжевых выпячиваний.

Пупочное кольцо (anulus umbilicus) - отверстие в брюшной стенке, ограниченное со всех сторон сухожильными волокнами белой линии. Величина отверстия варьирует: может наблюдаться почти полное отсутствие просвета и хорошо выраженное раскрытое кольцо, в которое внедряется дивертикул брюшины. На поверхности пупочному кольцу соответствует кратерообразное втяжение кожи, которая здесь сращена с рубцовой тканью, пупочной фасцией и брюшиной. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена, снизу - две пупочные артерии и мочевой проток (urachus).

Паховый канал (canalis inguinalis) располагается в пределах пахового треугольника (см. рис. 1), границами которого являются горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота, снизу - паховая складка, изнутри - наружный край прямой мышцы живота. Канал проецируется над внутренней половиной паховой связки и направлен сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина пахового канала 4-4,5 см. У женщин он несколько длиннее, но уже, у детей более короткий, широкий и прямой [Крымов А. П., Лаврова Г. Ф., 1979].

В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия. Передней стенкой является апоневроз наружной косой, а в латеральной части - и волокна внутренней косой мышцы [Кукуджанов Н. И., 1979]". Верхняя стенка пахового канала образована нижним краем поперечной мышцы живота. Нижней стенкой служит желоб паховой связки, а задней- поперечная фасция.

В паховом канале проходит семенной канатик (funiculus spermaticus) у мужчин и круглая связка матки (lig. teres uteri) у женщин. Снаружи вдоль семенного канатика (или круглой связки матки) проходят нервы: сверху п. ilioinguinalis, снизу - п. spermaticus externus.

Пространство между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком, форма и размеры которого варьируют в довольно широких пределах. Н. И. Кукуджанов (1969) различает две крайние формы пахового промежутка: щелеобразно-овальную и треугольную. При щелеообразно-овальной форме высота пахового промежутка составляет 1-2 см, при треугольной - 2-3 см. У женщин паховый промежуток ниже, чем у мужчин [Лаврова Т. Ф., 1979].

В нижнемедиальной части передней стенки пахового канала располагается поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), через которое из канала выходит семенной канатик у мужчин или круглая связка матки у женщин. Поверхностное паховое кольцо ограничено двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы, первая из которых (eras mediale) прикрепляется к передней поверхности симфиза, а вторая - (eras laterale) - к лонному бугорку. Образованная щель закругляется в кольцо сверху и снаружи апоневротическими волокнами, идущими от середины пупартовой связки вверх и медиально к белой линии живота (fibrae intercrurales), а снизу и изнутри - lig. reflexum (рис. 3). Размеры поверхностного пахового кольца здорового мужчины позволяют ввести в него кончик указательного пальца при пальпации путем инвагинации мошонки.

Глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) является- латеральной частью задней стенки пахового канала. Оно расположено на 1-1,5 см выше середины пупартовой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Отверстие возникает в процессе опускания яичка в мошонку путем выпячивания листка поперечной фасции, которая впоследствии образует внутреннюю оболочку семенного канатика (fascia spermatica interna). Таким образом, внутреннее отверстие пахового канала представляет собой воронкообразное выпячивание поперечной фасции. У мужчин высота глубокого отверстия пахового канала 1 см, ширина 1,5 см, оно пропускает кончик указательного пальца [Кукуджа-нов Н. И., 1969]. Снаружи глубокое паховое кольцо ограничивает паховая связка, изнутри - межямковая связка (lig interfoveale s. Hasselbachii) (см. рис. 3). К глубокому паховому кольцу прилежит участок париетальной брюшины в области fovea inguinalis lateralis, в то время как поверхностное кольцо проецируется на область fovea inguinalis medialis.

Рис. 3. Связочный аппарат паховой области.

а - спереди: 1 - fibrae intercrurales, 2 - leg. inguinale (Pouparti); 3 - lig. lacunare, 4 - lig. iliopectineum; б - сзади: I - мышечная часть поперечной мышцы, 2 - семенной канатик, 3 - lig. Hesselbachii, 4 - апоневроз поперечной мышцы, 5 - Hg. inguinale (Pouparti), 6 - бедренные сосуды, 7 - lig lacunare, 8 - lig. Cooperi, 9 - прикрепление прямой мышцы живота.

Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.

Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку

Наименование параметра	Значение
Тема статьи:	Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку
Рубрика (тематическая категория)	Медицина

Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы:

– общие доступы, позволяющие обнажать практически всœе органы живота;

– специальные доступы для операции на одном органе или на группе близко расположенных друг к другу органов.

По направлению разреза доступы подразделяют на:

1) продольные;

2) поперечные;

4) угловые.

Доступ, сопровождающийся вскрытием париетального листка брюшины, называют лапаротомией (чревосœечением).

При выполнении лапаротомии, крайне важно соблюдать следующие правила:

1. Не производить разрез поперек хода волокон широких мышц живота͵ а раздвигать их по ходу волокон для уменьшения травматичности.

2. При выполнении разрезов крайне важно избегать повреждения сосудисто-нервных пучков брюшной стенки, так как в противном случае, вследствие нарушения кровоснабжения и иннервации, происходит атрофия мышц, а в дальнейшем возможно развитие послеоперационных грыж.

Типичным представителœем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. Учитывая зависимость отдлины и локализации разреза выделяют следующие виды срединной лапаротомии:

– верхняя срединная (выше пупка);

– нижняя срединная (ниже пупка);

– тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).

Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. Пупок при ее выполнении обычно обходят слева, для того чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени, направляющаяся от пупка косо снизу вверх и вправо (к печени). В этой связке иногда проходит персистирующая пупочная вена. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.

Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества:

1) дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости;

2) при рассечении тканей не повреждает мышцы;

3) при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы;

4) доступ технически прост – рассекаются практически три слоя:

а) кожа с подкожной клетчаткой;

б) белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной фасцией и f. endoabdominalis (f. transversa);

в) париетальная брюшина;

5) срединная лапаротомия должна быть выполнена в кратчайшие сроки;

6) в случае крайне важно сти верхняя срединная лапаротомия должна быть продлена книзу, нижняя срединная лапаротомия должна быть расширена кверху.

К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из-за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.

При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение) широких косых мышц живота͵ а также пересекают одну или обе прямые мышцы живота (доступ Черни). При некоторых способах поперечной лапаротомии прямые мышцы могут раздвигаться (надлобковый доступ Пфанненштиля).

Преимущества поперечных доступов:

1) сохранение в целости межреберных сосудисто-нервных пучков, поскольку разрезы выполняются параллельно их ходу;

2) доступы легко бывают продлены в латеральную сторону практически до средней подмышечной линии:

3) края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная длинœе раны тяга мышц сравнительно невелика.

Недостатки поперечных доступов:

1) относительная ограниченность обзора – доступ позволяет хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или нижнего);

2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

В заключение крайне важно отметить, что хирургия грыж передне-боковой стенки живота требует от врача знания топографии и творческого патогенетически обоснованного подхода при выборе способа пластики.

Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Оперативные доступы через переднюю брюшную стенку" 2017, 2018.