Луче нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциалъного ложа через промежуток между длинной и лат головками 3хглавой мышцы. Далее он идет в canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая - головками трехглавой мышцы. В средней трети плеча в canalis humeromuscularis лучевой нерв прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча на длительное время или в случаях его повреждения при переломах диафиза плечевой кости. Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает ramus deltoideus, анаст с дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и с артериями, огиб плеч кость. В ср трети плеча a. profunda brachii делится на a. collateralis radialis и a. collateralis media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis radialis на границе ср и нижн трети области прободает лат межмыш перегородку и возвр в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. A. collateralis media анастомозирует с a. interossea recurrens.

Доступ к луч нерву (по Сазон-Ярошевичу): в верхн трети плеча разрез по краю широч м спины, потом косо вниз и кзади от медиальной борозды 2главой мышцы. В нижн трети раз над серединой плечелучевой м. Разрез можно продлить дистально на 6-7 см. Футлярная анест осн на соблюдении топогафоанатомических особенностей при нагнетании ноноканиа в соединительнотканные влагалища мышц. Футлярная анестезия верхней конечности по методу А. В. Вишневского: Футляр анест производят под жгутом, наложенным выше уровня введения новокаина. Верхн конечность отводят под прямым утлом и укладывают на подставку. На 1-2 см кпереди (или кзади) от основного СНП плеча, в медиальной борозде плеча, последовательно производят анестезию кожи и подкожной клетчатки 0,25 % р-ом новокаина. Через эти точки длинной иглой, предпосылая впереди нее новокаин, достигают плечевой кости. После отведения конца иглы от плечевой кости плавно вводят 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Р-р новокаина под все возрастающим давлением проникает в рыхлую ткань фасциальных перегородок и блокирует главные нервные стволы. Аналогичным способом вводят новокаин в заднее мышечное ложе. Если выпадает ф-ия мышц сгибателей, но сохр чувст задн обл предпл, то повреждена только глубокая ветвь луч нерва, а если и то, и то отсутствует – значит повр весь нерва до его деления на ветви.

30. Топографическая анатомия локтевой ямки: границы, слои, сосуды и нервы. Техника венепункции и венесекции в передней локтевой области.

Границы: горизонтальные линии, проходящие на два поперечных пальца (4 см) выше и ниже мыщелков плечевой кости;

Слои: Кожа, особенно в локтевом сгибе, очень тонка. В подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией лежат поверх постные вены и нервы; сна­ружи - v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis (продолжение мышечно­кожного нерва), изнутри - v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis. Обе ве­ны связаны между собой анастомозами, строение которых чаще напоминает букву М или И. В первом случае наружный анастомоз называется v. mcdiana cephalica, а внутренний - v. mediana basilica. Во втором случае косо идущий анастомоз носит название v. mediana cubiti. Обычно эти анастомозы являются продолжением идущей на предплечье вены - v. mediana antebrachii, которая в свою очередь связана с глубокими венами локтевой области посредством v. mediana profunda.

К поверхностным образованиям относят также лимфатические узелки (2-3), располагающиеся на 1-2 поперечных пальца выше внутреннего надмыщелка (nodi lymphatici cubitales superficiales).

Собственная фасция локтевой об­ласти имеет ту особенность, что утол­щается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы - ее апоневроза (aponeurosis m. bicipitis), прежде назы­вавшегося lacertus fibrosus. Волокна по­следнего тянутся в медиальном направ­лении, в го время как основное сухожилие двуглавой мышцы располо­жено латерально.

Под собственной фасцией лежат мышцы, причем латераль­ную группу образуют mm. brachioraclialis и supinator (иннервируются лучевым нервом), медиальную, идя снаружи внутрь, mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris lognus (иннервируются срединным первом), flexor carpi ulnaris (иннервируется локтевым нервом) и ле­жащий глубже них m. flexor digitorum superficialis (иннервируется срединным нервом). Из всех этих мышц две непосредственно ограничивают локтевую ям­ку: снаружи - m. brachioradialis, изнутри - m. pronator teres.

Дно локтевой ямки вы­полнено сухожилием двуглавой мышцы и широким нижним концом плечевой мышцы. Дву­главая мышца заканчивается на tuberositas radii, плечевая - коротким сухожилием на tuberositas ulnae. Между сухо­жилием двуглавой мышцы и tuberositas radii находится по­стоянная синовиальная сумка (bursa bicipitoradialis).

СНП: Поверхностные:

латеральный : v.cephalica и латеральный кожный нерв предплечья (из кожно-мышечного нерва);

медиальный : v. basilica и медиальный кожный нерв предплечья (ветвь из системы медиального пучка плечевого сплетения; располагается медиально от вены).

Глубокие:

латеральный: лучевые коллатеральные сосуды и лучевой нерв (сосуды из системы лучевых артерии и вены; нерв из системы заднего пучка плечевого сплетения, располагается латерально от сосудов на капсуле сустава);

медиальный : плечевая артерия и вены, срединный нерв (нерв из системы медиального и латерального пучков плечевого сплетения; располагается медиально от сосудов; сосуды располагаются медиально по отношению к сухожилию двуглавой мышцы плеча);

задний : локтевой нерв и верхние коллатеральные локтевые артерия и вены (сосуды из системы локтевых артерии и вены; нерв из системы медиального пучка плечевого сплетения располагается на капсуле сустава);

Техника венепункции и венесекции в передней локтевой области:

Венепункция: применяют для взятия крови с диагностической или лечебной целью и для введения лекарственных веществ. Место - поверхностные вены локтевого сгиба. Набор: жгут, перчатки, йодная настойка, 70% спирт, игла со шприцом, марлевая салфетка.

Прежде чем приступить к пункции вены, на среднюю греть плеча накла­дывают жгут, не сдавливая артерию (сдавление артерии определяют по исчез­новению или ослаблению пульса). Больной несколько раз сжимает и разжима­ет пальцы, вследствие чего вены более интенсивно наполняются кровью. Место вкола иглы обрабатывают йодной настойкой, а затем протирают спир­том, чтобы не затемнить проекцию вены на поверхность кожи. Пункция может быть произведена только иглой либо иглой, соединенной со шприцем. Иглу вкалывают правой рукой, опираясь ею же на руку больного. Левой рукой слег­ка натягивают кожу и постепенно проводят иглу через кожу и стенку вены.

Как только получено ощущение, что игла в вене, и показалась капля кро­ви, иглу слегка опускают книзу и продвигают по ходу сосуда. Если прокол производится для внутривенной инъекции, то после появления капли крови в игле жгут немедленно снимают; при взятии крови из вены жгут оставляют до конца манипуляции.

В процессе взятия крови из вены иглу удерживают все время правой ру­кой, избегая каких-либо движений.

Если пункцию вены производят с целью вливания каких-либо медикамен­тозных жидкостей правиль­ность попадания иглы в сосуд проверяют потягиванием поршня шприца к се­бе. При правильном попадании иглы струя крови свободно потечет в шприц. Когда пункция окончена, иглу быстро извлекают, место укола придавливают стерильной марлевой салфеткой и смазывают йодом. Больной сгибает руку в локте, сдавливая таким образом оставленную марлевую салфетку, - отверстие в вене сразу закрывается.

Венесекция:

Цель: для внутривенного вливания жидкостей при помощи канюли (переливание крови, вливание физиологиче­ского раствора и др.), а также в тех случаях, когда пункция вен иглой затрудне­на.

Набор: жгут, игла со шприцом для анестезии, скальпель, две лигатуры, ножницы, канюля или игла Дюфо, иглодержатель, кожная игла, марлевая салфетка, лейкопластырь.

Для венесекции на конечностях также накладывают жгут, как и для пунк­ции вены. Дезинфицируют ко­жу обычным способом, место разреза анестезируют 3-5 мл 0,5% раствора новокаина. Производят неглубокий разрез длиной 2-3 см в поперечном направлении к длинной оси вены (можно и вдоль вены). Найдя вену, снимают жгут и под неё подводят две лигатуры, затем рассекают вену тонкими нож­ницами на половину диаметра ее. В отверстие вены вставляют канюлю (или иглу Дюфо) и за­крепляют ее лигатурой.

Затем рану суживают двумя уз­ловыми швами; под иглу или канюлю подкладывают стериль­ную марлевую салфетку. Иглу вместе с резиновой трубкой системы для переливания закре­пляют двумя полосками липко­го пластыря. После удаления канюли вену перевязывают.

Проекционная линия плечевой артерии в локтевой ямке - от точки, отстоящей на 2 см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья; доступ – прямой.

В неврологии «мононевропатий» одной из основных проблем является проблема определения «уровня поражения нерва», поскольку от «адекватности ее решения» зависит адекватная клинико-экспертная оценка тяжести заболевания и его прогноз, а также адекватная разработка лечебно-профилактических мероприятий. Рассмотрим основные принципы «уровневой» диагностики невропатии на примере лучевого нерва (n. radialis). Предварительно необходимо заметить, что «уровневая» диагностика невропатии имеет целесообразность только лишь при отсутствии четких указаний на уровень воздействия экзогенного провоцирующего фактора (к примеру, перелом «луча в типичном месте» или перелом плечевой кости на уровне ее с/3), что требует выявления уровня патологии нерва по основным принципам топической диагностики в неврологии (в частности, по «уровневому принципу»), а также при дифференциальной диагностике причин ограничивающих то или иное действие в конечности – патология опорно-двигательного аппарата или «чисто неврогенная» причина (к примеру, патология поверхностной ветви лучевого нерва при переломе лучевой кости в н/з, т.е. при переломе лучевой кости в «типичном месте» никогда не вызовет ограничения разгибания кисти и пальцев, а вызовет только лишь патологические дефицитарные или ирритативные феномены). Прежде чем переходить к уровневой диагностике (и ее принципам) патологии лучевого нерва необходимо, во-первых, рассмотреть ход лучевого нерва и его основные («рамусные») дихотомии, во-вторых, рассмотреть мышцы и участки кожи, которые иннервирует лучевой нерв, а в-третьих, соотнести первое со вторым, то определись на каком уроне какие мышцы и участки кожи иннервирует лучевой нерв (его ветви).

Ход лучевого нерва : лучевой нерв образуется из [вторичного] заднего плечевого сплетения и является производным вентральных ветвей СV – СVIII спинномозговых нервов; по задней подмышечной впадины нерв спускается вниз, находясь подмышечной артерии и располагаясь последовательно на брюшке подлопаточной мышцы, на сухожилиях широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы; достигнув плечеподмышечного угла между внутренней частью плеча и нижним краем задней стенки подмышечной впадин, лучевой нерв прилегает к плотной соединительнотканной ленте, образованной соединением нижнего края широчайшей мышцы спины и задней сухожильной части длинной головки трехглавой мышцы плеча (в области выхода лучевого нерва из подмышечной ямки от его основного ствола отходит задний кожный нерв плеча); далее нерв лежит непосредственно на плечевой кости и борозде лучевого нерва, иначе называемой « [желобом]», в этом канале нерв описывает спираль вокруг плечевой кости, проходя изнутри и кзади в передненаружной направлении; далее нерв на уровне наружного края плеча на границе средней и нижней трети плеча изменяет направление своего хода, поворачивает вперед и прободает наружную межмышечную перегородку, переходя в передний отсек плеча; ниже нерв проходит через начальную часть плечелучевой мышцы и опускается между ней и плечевой мышцей; пройдя плечевую мышцу, лучевой нерв пересекает капсулу локтевого сустава и проходит к супинатору; в локтевой области на уровне наружного надмыщелка плеча или же на несколько сантиметров выше или ниже него основной ствол лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви; поверхностная ветвь идет под плечелучевой мышцей на предплечье; в его верхней трети нерв располагается кнаружи от лучевой артерии, проходит через промежуток между костью и сухожилием плечелучевой мышцы на тыльную нижнего конца предплечья; здесь эта ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales); последние разветвляются в лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев; ветвь лучевого нерва входит в щель между поверхностным и глубоким пучками супинатора и направляется на тыльную поверхность предплечья (плотный фиброзный верхний край поверхностного пучка супинатора называется аркадой Фрозе); проникая через канал супинатора глубокая ветвь лучевого нерва прилежит к шейке и телу лучевой кости и затем выходит на тыльную поверхность предплечья, под коротким и длинным поверхностными разгибателями кисти и пальцев. Продолжением глубокой ветви лучевого нерва является тыльный (задний) межкостный нерв предплечья – он проходит между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава. Таким образом, можно выделить четыре наиболее важных (с клинической точки зрения) части лучевого нерва: 1. основной ствол (двигательная и сенсорная функция) – на уровне плечевой кости, 2. поверхностная ветвь (сенсорная функция), 3. внутренняя ветвь (двигательная функция) и ее продолжение – 4. задний (тыльный) межкостный нерв (двигательная и чувствительная функция).

Мышцы, которые иннервирует лучевой нерв : 1. трехглавая мышца плеча, локтевая мышца (их иннервация - при прохождения лучевого нерва в подмышечной ямки, на уровне плечеподмышечного угла и в спиральном канале); 2. плечелучевая мышца, длинный лучевой разгибатель кисти (их иннервация - на уровне нижней трети плечевой кости, после прохождения нерва через наружную межмышечную перегородку); 3. короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор (их иннервация – на уровне верхней части верхней трети предплечья); 4. разгибатель пальцев кисти [основные фаланги], локтевой разгибатель кисти (их иннервация – на уровне нижней части верхней трети предплечья); 5. далее иннервация мышц осуществляется тыльным (задним) межкостным нервом: длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца, длинный разгибатель большого пальца, разгибатель указательного пальца, разгибатель мизинца (их иннервация - на уровне средней трети плечевой кости, после прохождения нерва через наружную межмышечную перегородку).

Чувствительная иннервация : задний кожный нерв ответвляется в области подмышечного выхода (снабжает тыльную поверхность плеча почти до локтевого отростка); задний кожный нерв предплечья отделяется от основного ствола нерва в плечеподмышечном углу или в спиральном канале (независимо от места ответвления эта ветвь всегда проходит через спиральный канал, иннервируя задней поверхности предплечья); на уровне нижней части тыла предплечья поверхностная ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales), которые иннервирую кожу лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев; задний (тыльный) межкостный нерв предплечья отдает тонкие чувствительные ветви для межкостной перегородки, надкостницы лучевой кости и локтевой кости, задней поверхности запястного и запястнопястного суставов.

Таким образом , лучевой нерв иннервирует: мышцы заднебоковой части плеча, предплечья и кисти (которые разгибают плечо, предплечье, кисть, пальцы кисти [основные фаланги], супинируют предплечье и кисть, отводят кисть в лучевую и локтевую стороны и др.), кожу задней части плеча, предплечья и кисти (см. схему) и др.

В зависимости от уровня (высоты) поражения в синдроме полного поражения лучевого нерва можно выделить 8 клинически значимых уровней компрессии:

1. на уровне верхней трети плеча (плечеподмышечного угла)	1. наличие гипестезии на задней поверхности плеча, предплечья, лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев; 2. слабость разгибания предплечья; 3. отсутствие (снижение) рефлекса с трехглавой мышцы плеча; 4. при вытягивании рук вперед до горизонтальной линии выявляются «свисающая» или «падающая» кисть (парез разгибателей кисти и разгибателей II - V пальцев в пястно-фаланговых суставах); 5. слабость разгибания и отведения I пальца; 6. отсутствие супинации разогнутой в локтевом суставе руки; 7. невозможность сгибания в локте пронированной руки (паралич плечелучевой мышцы); 8. гипотрофия мышц тыльной поверхности плеча и предплечья (в случае длительного времени поражения);
2. на уровне средней трети плеча (в спиральном канале)	клиника соответствует синдрому лучевого нерва на уровне плечеподмышечного угла за исключением: 1. отсутствует гипестезия на плече; 2. не страдает трехглавая мышца; 3. появляются боли и парестезии на тыльной поверхности руки при разгибании в локтевом суставе против силы сопротивления в течение 1 минуты или при поколачивании нерва на уровне компрессии;
3. на уровне наружной межмышечной перегородки плеча (наиболее частое место компрессии):	см. п. 2
4. на уровне нижней трети плеча (выше наружного надмыщелка):	см. п. 2
5. на уровне локтевого сустава и верхней части предплечья (наиболее часто в кале фасции супинатора, в области аркады Фрозе):	1. наличие ночных болей в наружных отделах локтевой области, на тыле предплечья, иногда – на тыле запястья и кисти; 2. появление дневных болей во время ручной работы (особенно ротационные движения предплечья – супинация и пронация); 3. наличие слабости в кисти, появляющейся во время ручной работы; 4. местная болезненность при пальпации в точке на 4 – 5 см ниже наружного надмыщелка плеча; 5. положительные данные «супинационного теста» (если за 1 мин появляется боль на разгибательной стороне предплечья); 6. положительный тест разгибания среднего пальца (появление боли в руке при длительном – до 1 мин – разгибании III пальца при сопротивлении его разгибанию); 7. слабость супинации предплечья; 8. слабость или отсутствие разгибания основных фаланг пальцев; 9. слабость отведения I пальца (при сохранении разгибания концевой фаланги этого пальца); 10. невозможность лучевого отведения кисти в плоскости ладони; 11. отклонение кисти в лучевую сторону при разогнутом запястье;
6. на уровне средней или нижней части супинатора:	1. (в отличие от п.5) синдром пальцевого сдавления обнаруживается на уровне нижнего края супинатора (а не верхнего); 2. парез разгибателей пальцев не сочетается с со слабостью супинатора предплечья;
7. на уровне нижней части предплечья и на уровне запястья:	1. онемение на тыле кисти и I – III пальцев; 2. иногда жгучая боль на тыльной стороне пальцев; 3. положительный «симптом поколачивания» при поколачивании по ходу лучевого нерва на уровне шиловидного отростка лучевой кости; 4. иногда наличие утолщения поверхностной ветви лучевого нерва в области запястья – появление «псевдоневромы», пальцевое сдавление которой вызывает боль;
8. на уровне анатомической табакерки (например, при болезни де Кервена):	1. нарушение чувствительности в автономной зоне анатомической табакерки; 2. нарушение отведения I пальца; 3. слабость разгибания I пальца; 4. положительный «симптом поколачивания» по ходу веточек лучевого нерва на уровне анатомической табакерки.

29.10.2015

Схема проекции лучевого нерва на уровне плеча

Частота ятрогенных повреждений лучевого нерва при лечении диафизарных переломовьплеча достигает 10-20 %

Частота ятрогенных повреждений лучевого нерва при лечении диафизарных переломов плеча достигает 10-20 % .
Применение современных способов остеосинтеза переломов плеча (интрамедуллярный блокируемый остеосинтез, малоинвазивный остеосинтез с помощью пластин) позволяет уменьшить количество данных осложнений, однако полностью избежать ятрогенных травм лучевого нерва даже с использованием новых технологий пока не удается. По этой причине изучение прикладной анатомии лучевого нерва на уровне плеча остается актуальным. При использовании заднего хирургического доступа хирургу необходимо знать расположение лучевого нерва по задней
поверхности плечевой кости, при использовании наружного или передненаружного доступов учитываются особенности проекционной анатомии лучевого нерва по отношению к наружной поверхности плеча. При наложении аппаратов наружной фиксации учитывается топография лучевого нерва и по задней, и по наружной
поверхности плеча.
Предлагаемые рядом исследователей схемы определения проекционной анатомии лучевого нерва по отношению к задней или наружной поверхности плеча имеют похожие недостатки.В большинстве из них используются абсолютные величины по отношению к тому или иному анатомическому образованию. Эти величины у разных авторов существенно отличаются. По нашему мнению, проекционная анатомия лучевого нерва в первую очередь привязана к длине плеча индивидуума. Данная гипотеза была подтверждена нами при изучении топографии лучевого нерва у пациентов во время операций, у волонтеров при ультразвуковом исследовании, у анатомических объектов присекции.
Описание предлагаемой схемы
Для создания схемы проекции лучевого нерва на плече были использованы результаты анатомического,ультразвукового и интраоперационного исследований. Согласно данным исследованиям, лучевой нерв пересекает заднюю поверхность плечевой кости таким образом, что делит условную длину плеча на два неравных отрезка: верхний (меньший) и нижний (больший). По результатам анатомического исследования нижний отрезок оказался равным 54,4 %от условной длины плеча, а по результатам инраоперационного исследования 54,7 %, что в среднем составило 54,6 %. По наружной поверхности лучевой нерв пересекает плечевую кость выше наружного надмыщелка плеча на расстоянии, равном 31,9 % от условной длины
плеча (по результатам ультразвукового исследования). За условную длину плеча принималось расстояние от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка. Акромиальный отросток лопатки довольно большой. Поэтому в качестве внешнего ориентира мы использовали его наиболее выступающую задненаружную часть -
«акромиальный угол» (“acromion angle”) .Если округлить полученные величины, то расстояние от локтевого отростка до лучевого нерва по задней поверхности плеча (l) можно выразить формулой l = 0,55L, где «L» – условная
длина плеча («acromion – olecranon»).
Предлагаемая схема проекции лучевого нерва дает полезную информацию не только для поиска нерва, но и для принятия решения о необходимости его визуализации в каждом конкретном случае. Если линия предполагаемого
разреза не совпадает с проекцией лучевого нерва, и размеры фиксатора (например, пластины)таковы, что не будут контактировать с лучевым нервом, то в этом случае нет необходимости в идентификации лучевого нерва. Кстати, уже упомянутые хирурги T.W. Lau et al. во время выполнения малоинвазивного остеосинтеза
проксимальных переломов плеча с установкой пластины по наружной поверхности, пользуясь
ориентиром – «нерв на 8 см выше наружного надмыщелка плеча, пластина не должна опускаться дистальнее этой отметки» получили на 17 операций 3 ятрогенных повреждения лучевого нерва. Учитывая значительную вариабель-
ность длины плеча и соответственно величинырасстояния от наружного надмыщелка до лучевого нерва от 8 см до 15,8 см ], можно предположить, что и в серии больных T.W. Laet al. были пациенты, для которых ориентир в «8 см» был ошибочным и, вероятно, имелась прямая травматизация (натяжение) нерва инст-
рументами или пластиной.
Многие существующие схемы проекционной анатомии лучевого нерва на плече, основанные на использовании фиксированной абсолютной величины относительно внешнего ориентира,часто оказываются неэффективными, так как длина плеча у различных пациентов неодинаковая. Она варьирует в широких пределах: от 24,3 см до 38,3 см при измерении от акромиального отростка лопатки до наружного надмыщелка плеча, от 23,9 см до 33,3 см при
измерении от большого бугра до наружного надмыщелка плеча. В наших исследованиях от 28 см до 41 см при измерении от «акромиального угла» до локтевого отростка.
В то же время общие пропорциональные закономерности строения человеческого тела давно обнаружены и изучены. Так, древнеримский архитектор Марк Витрувий заметил, что природа распорядилась так, что длина пальцев у человека равна длине ладони, длина ушной раковины равна одной трети лица, а длина вытянутых в стороны рук равна росту. На основании некоторых выводов Витрувия, Леонардо да Винчи создал извест-
ный всем рисунок «Витрувианского человека»,который украшает собой итальянское евро.
Пропорциональные закономерности существуют и для внешних анатомических образований, и для
внутренних, в том числе и для лучевого нерва. Некоторые хирурги усматривают в топографии
лучевого нерва расовые особенности..

Теги: лучевой нерв, топография
Начало активности (дата): 29.10.2015 17:38:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: плечо, лучевой нерв, рентгенография

Поверхностные вены: латеральная подкожная вена руки,. медиальная подкожная вена руки,. «М».-образный тип анастамоза.- промежуточная медиальная подкожная вена,. промежуточная латеральная подкожная вена,. «И».-образный тип анастамоза - промежуточная вена локтя..

Поверхностные нервы: медиальный кожный нерв предплечья,. латеральный кожный нерв предплечья.

Венепункция:Венесекция: производится при необходимости длительных инфузий при невозможности венепункций, .1 момент -выделение вены, .2 момент - подведение лигатур под выделенную вену,. 3 момент - рассечение передней стенки вены и ее катетеризация,. после чего проксимальная лигатура завязывается на катетере,. а дистальной лигатурой перевязывают периферический конец вены,. 4 момент -ушивание раны узловыми шелковыми швами..

ТОПОГРАФИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА

Лучевой нерв плеча вместе с глубокой артерией плеча и ее ветвями на протяжении верхней и средней трети плеча располагается в спиралевидном канале,. этот канал образован спереди - бороздой лучевого нерва плечевой кости,. сзади - трехглавой мышцей плеча,. близостью лучевого нерва плеча к кости объясняется его повреждение костными отломками при переломе или вовлечение его в костную мозоль,. параличи и парезы могут наблюдаться при наложении кровоостанавливающего жгута,. особенно при наложении его в средней трети,. т.к здесь нерв наиболее плотно контактирует с костью,. поэтому жгут правильно накладывать в верхней трети плеча,. где контакт лучевого нерва и плечевой кости менее выражен.

Лучевой нерв на границе с подмышечной ямкой лежит позади плечевой артерии, затем проходит между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы в спиралевидный канал. Обогнув кость в нижней трети плеча, нерв появляется на наружной поверхности его между плечевой и плечелучевой мышцами. Иннервирует трехглавую мышцы, плечелучевую и отдает кожные ветви к кзадней поверхности плеча и предплечья. Проекционная линия – от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижнему концу латеральной борозды двуглавой мышцы.

ТОПОГРАФИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА

Локтевой нерв

Локтевой нерв переходит в локтевую борозду из задней локтевой области между головками локтевого сгибателя запястья, он отдает двигательные ветви к этой мышцы и к локтевой части глубокого сгибателя пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходят лодонная ветвь и тыльная ветвь, которая откланяется кнутри, проходит между локтевой костью и локтевым сгибателем запястья, пробадает собственную фасцию предплечья и на границе с запястьем переходит на тыл кисти

ТОПОГРАФИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА

В верхней трети предплечья нерв лежит между головками круглого пронатора, пересекает локтевую артерию спереди, проходит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев и в нижней трети достигает срединной борозды. Срединный нерв снабжает двигателььными ветвями круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, лучевую часть глубокого сгибателя пальцев, длинный сгибатель первого пальца, отдает передний межкостный нерв и кожную ладонную вервь.

Срединный нерв лежит в canalis carpalis вместе с сухожилиями поверхностного и глубокого сги-бателей п-цев и m.flexor pollicis longus. Его ветви нах-ся под ПЛД, рядом же нах-ся ладонные ветви n.ulnaris . От них отходят nn.digitales palmares communes, к-рые дел-ся на собст. пальцевые нервы (те вых. ч-з КО к пальцам).

“Запретная зона” - это место от-хожд. от срединного нерва ветви к м-цам тенара (проецируется на прокс. половину тенара).

На лат. стороне идет поверхно-стная ладонная ветвь a.radialis . На мед. стороне идут локт. с-ды и нервы (в canalis carpi ulnaris ).

В клетчатке под ЛА нах-ся поверхностная ладонная дуга (обр-ся за счет a.ulnaris, к-рая анастомозирует с поверх. ладон-ной ветвью a.radialis) – лежит на середине 3 пястной кости. Из нее отходят 3 aa.digitales palmares co-mmunes, к-рые, выйдя ч-з КО, анастом-ют с пястными артери-ями (из ГЛД) и дел-ся на собст-венные пальцевые артерии (к-рые снабж-ют обращенные др. к др. стороны 2-5 пальцев. Мизинец получает ветвь от a.ulnaris (до об-разования дуги), а большой палец и 1/2 указательного – из a.prin-ceps pollicis (ветвь a.radialis).

Глубокая ладонная дуга лежит проксимальнее ПЛД на межкост-ных м-цах под сухожилиями сги-бателей (отделена от них клетчат-кой и глубокой фасцией). Обр-ся за счет a.radialis, к-рая анаст-ет с глубокой ладонной ветвью a.ulna-ris. От дуги отходят aa.metetarseae palmares (к-рые затем анастом-ют с одноименными тыльными и впадают в aa.digitales palmares communes

Билет 24

1. Область предплечья: границы, внешние ориентиры, слои, фасции, фасциальные ложа и клетчаточные промежутки, мышцы, сосуды и нервы. 2. Клетчаточное пространство Пирогова и его связь с клетчаткой кисти и локтевой областью. 3 Топография срединного нерва на предплечье: ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто-нервных элементов, проекция на кожу.

Границы области предплечья:

Верхняя - на 4 см вниз от надмыщелков плеча,

Нижняя – линия, соединяющей основания шиловидных отростков.

Слои области предплеча:

1. Поверхностные слои:

2. Подкожная жировая клетчатка,

3. Поверхностная фасция.

2. Глубокие слои:

4. Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на три мышечно – фасциальных ложа. Собственная фасция, прикрепляясь непосредственно к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее ложе от заднего.

Передняя и задняя лучевые перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.

Клетчаточное пространство предплечья:

Глубокое, поверхностное и среднее клетчаточное пространства.

Глубокое клетчаточное пространство

Из клетчаточных пространств на предплечье следует обратить внимание на глубокое клетчаточное пространство – пространство Пирогова.

Пространство Пирогова расположено в нижней трети предплечья и ограничено:

Сверху – глубоким сгибателем пальцев кисти,

Сзади – квадратным пронатором.

Дистально пространство Пирогова связано со срединным фасциальным ложем кисти. Поэтому флегмоны пространства Пирогова – это, как правило, гнойный затек флегмон кисти.

Поверхностное клетчаточное пространство

Находится под собственной фасцией предплечья.

Среднее клетчаточное пространство

Находится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев кисти.

Мышечно-фасциальном ложе предплечья

Собственная фасция предплечья разделяет предплечье на три мышечно – фасциальных ложа.

Передняя и задняя лучевые перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной образуют: переднее, заднее и наружное фасциальные ложа.

Собственная фасция, прикрепляясь непосредственно к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее ложе от заднего.

1. Мышцы переднего ложа предплечья образуют четыре слоя:

1. Первый слой:

1- круглый пронатор (m. pronator teres – caput humerale et ulnare),

2- лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis),

3- длинная ладонная мышца (m. palmaris longus),

2. Второй слой:

1- поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis – caput humeroulnare et caput radiale).

3. Третий слой:

1- длинный сгибатель первого пальца (m. flexor hallucis longus)

2- глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus).

4. Четвертый слой:

1- квадратный пронатор (m. pronator guadratus) (есть только в дистальной трети предплечья).

Мышцы заднего ложа предплечья образуют два слоя.

1. Поверхностный слой:

1- общий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum),

2- разгибатель 5-го пальца (m. extensor digiti minimi),

2. Глубокий слой:

1- супинатор (m. supinator),

2- длинная отводящая мышца 1-го пальца (m. abductor hallucis longus),

3- короткий разгибатель 1-го пальца (m. extensor hallucis brevis),

4- длинный разгибатель 1-го пальца (m. extensor hallucis longus),

5- разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis).

Мышцы наружного ложа предплечья.

1- плечелучевая мышца (m. brachioradialis),

2- длинный лучевой разгибатель кисти (m. extensor radialis longus),

Сосуды и нервы предплечья

Основные сосудисто-нервные пучки предплечья, в количестве четырех, расположены в переднем фасциальном ложе.

Срединный нерв

В верхней трети предплечья проходит в переднем ложе между головками круглого пронатора, пересекает локтевую артерию. Нерв на всем протяжении сопровождают срединная артерия и вены.

В средней трети предплечья проходит в переднем ложе между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

В нижней трети предплечья проходит в переднем ложе в срединной бороздке между сухожилием лучевого сгибателя кисти и поверхностного сгибателя пальцев, спереди обычно прикрыт m. palmaris longus.

Передний межкостный сосудисто – нервный пучок

В верхней, средней и нижней трети предплечья сосудисто – нервный пучок лежит в переднем ложе на межкостной мембране под глубоким сгибателем пальцев, а в нижней трети – под квадратным пронатором.

Рис. 64.1. Мышцы передней стороны предплечья. Поверхностный слой, вид спереди:

I - круглый пронатор; 2 - лучевой сгибатель запястья; 3 - длинная ладонная мышца; 4 - поверхностный сгибатель пальцев; 5 - локтевой сгибатель запястья; 6 - удерживатель сгибателей; 7 - короткая ладонная мышца; 8 - возвышение мизинца; 9 - ладонный апоневроз; 10 - возвышение большого пальца;11 - сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец кисти; 12 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 13 - поверхностный сгибатель пальцев; 14 - лучевой сгибатель запястья; 15 - плечелучевая мышца; 16 - апоневроз двуглавой мышцы плеча; 17 - плечевая мышца; 18 - двуглавая мышца плеча; 19 - медиальный надмыщелок

Рис. 64.2. Поверхностный сгибатель пальцев, вид спереди. Круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца удалены:

1 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 2 - плечелоктевая головка поверхностного сгибателя пальцев;

3 - поверхностный сгибатель пальцев;

4 - квадратный пронатор; 5 - фасция предплечья; 6 - сухожилие длинной ладонной мышцы; 7 - сухожилие лучевого сгибателя запястья; 8 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 9 - лучевая головка поверхностного сгибателя пальцев; 10 - супинатор;

11 - плечелучевая мышца; 12 - плечевая мышц

Рис. 64.3. Глубокий сгибатель пальцев, вид спереди. Поверхностные мышцы предплечья удалены: 1 - медиальный надмыщелок плечевой кости; 2 - глубокий сгибатель пальцев; 3 - локтевой сгибатель запястья; 4 - гороховидная кость; 5 - мышца, противопоставляющая мизинец; 6 - сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 7 - сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (отрезаны); 8 - мышца, приводящая большой палец кисти; 9 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 10 - короткий сгибатель большого пальца кисти; 11 - мышца, противопоставляющая большой палец кисти; 12 - квадратный пронатор; 13 - длинный сгибатель большого пальца руки; 14 - круглый пронатор; 15 - длинный лучевой разгибатель запястья; 16 - плечелучевая мышца; 17 - супинатор; 18 - плечевая мышца

Рис. 64.4. Квадратный пронатор и круглый пронатор, вид спереди. Другие мышцы передней стороны предплечья удалены: 1 - медиальный надмыщелок; 2 - круглый пронатор; 3 - локтевая кость; 4 - квадратный пронатор; 5 - межкостная перепонка предплечья; 6 - лучевая кость; 7 - супинатор; 8 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 9 - суставная капсула

Рис. 65. Мышцы задней стороны предплечья, вид сзади:

1 - латеральный надмыщелок; 2 - длинный лучевой разгибатель запястья; 3 - короткий лучевой разгибатель запястья; 4 - разгибатель пальцев; 5 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 6 - короткий разгибатель большого пальца кисти; 7 - удерживатель разгибателей; 8 - сухожилие мышцы - длинного разгибателя большого пальца кисти; 9 - сухожилие разгибателя указательного пальца; 10 - сухожилия разгибателя пальцев; 11 - межсухожильные соединения; 12 - сухожилие разгибателя мизинца; 13 - локтевой разгибатель запястья; 14 - разгибатель мизинца; 15 - локтевой разгибатель запястья; 16 - локтевая мышца; 17 - локтевой отросток; 18 - трехглавая мышца плеча

вид сзади

1 - супинатор;2 - глубокий сгибатель пальцев;3 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти; 4 - длинный разгибатель большого пальца кисти;5 - короткий разгибатель большого пальца кисти;

6 - разгибатель указательного пальца; 7 - удерживатель разгибателей; 8 - сухожилия разгибателя пальцев

Рис. 3. Мышцы, артериальный ствол и нервы заднего фасциального пространства предплечья: 1 - двуглавая мышца плеча; 2 - плечелучевая мышца; 3 - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья; 4 - глубокая ветвь лучевого нерва и супинатор; 5 - разгибатель пальцев; 6 - длинная мышца, отводящая большой палец; 7 - короткий разгибатель большого пальца; 8 - длинный разгибатель большого пальца; 9 - локтевой разгибатель запястья; 10 - задняя межкостная артерия; 11 - возвратная межкостная артерия; 12 - локтевая суставная сеть; 13 - плечевая мышца.

Рис. 46. Магистральные сосуды, нервные стволы и мышцы переднего фасциального пространства предплечья:

1 - плечевая вена; 2 - срединный нерв; 3 - медиальная головка трехглавой мышцы; 4 - локтевой нерв и верхняя коллатеральная локтевая артерия; 5 - круглый пронатор; 6, 7 - лучевой сгибатель запястья; 8 - локтевой сгибатель запястья; 9 - длинный сгибатель большого пальца кисти; 10 - тыльная ветвь локтевого нерва; 11 - срединный нерв; 12 - короткая ладонная мышца; 13 - ладонный апоневроз; 14 - квадратный пронатор; 15 - длинная мышца, отводящая большой палец кисти, и короткий разгибатель большого пальца кисти; 16 - поверхностная ветвь лучевого нерва; 17 - лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва; 18 - сухожилие двуглавой мышцы плеча; 19 - плечелучевая мышца; 20 - двуглавая мышца плеча; 21 - плечевая артерия.

Билет 25

1. Топография лучевого нерва и лучевой артерии на предплечье: ход, глубина залегания, взаиморасположение, проекция на кожу.

Лучевая артерия, вены и поверхностная ветвь лучевого нерва

В верхней трети предплечья – лежат в переднем ложе между плечелучевой мышцей и круглым пронатором, нерв кнаружи от артерии на 0,5 – 1 см,

В средней трети предплечья – лежат в переднем ложе между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, нерв кнаружи на 1 – 1,5 см под краем плечелучевой мышцы,

В нижней трети предплечья – лежат в переднем ложе в лучевой бороздке между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, нерв на границе средней и нижней трети переходит в подкожную клетчатку тыла предплечья.

Похожая информация.