Что такое блокада? Это лечебная методика, в процессе которой человеку в определенную часть тела или в определенные зоны вводятся специальные лекарственные препараты . Чаще всего их вводят в нервные образования и ткани, которые так или иначе принимают участие в иннервации пораженного органа. Блокада той или иной части тела позволяет облегчить общее состояние или самочувствие больного человека, оказывая своим действием положительное влияние на заболевание. Одна из главных целей блокады и всех уколов – это устранить болевые ощущения и их источник.

Одним из наиболее важных моментов блокады является то, что лечебное воздействие на пораженные части тела должно проводиться максимально быстро и с наименьшим количеством возможных негативных эффектов. Также важно, чтобы при проведении блокады не было лишних затрат времени или финансов. Блокада действует максимально эффективно , поэтому неудивительно, что этим способом лечения пользуются врачи многих специальностей — травматологи, хирурги, ортопеды, неврологи, урологи, гинекологи, акушеры и другие.

Виды

По методу воздействия

По методике воздействия блокады делятся на локальные и сегментные.

Локальные

Локальные делают прямо в место поражения. Также их делают вокруг очагов поражения или под ними. Они делятся, в свою очередь, на периартикулярные (производятся в околосуставные ткани) и периневральные (производятся в каналы, в которых проходят нервы).

Сегментные (сегментарные)

Сегментные блокады воздействуют опосредованно, через перекрёстные нервные волокна. Делятся на паравертебральные и вертебральные.

Задайте свой вопрос врачу-неврологу бесплатно

Ирина Мартынова. Закончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко. Клинический ординатор и невролог БУЗ ВО \"Московская поликлиника\".

Паравертебральная (околопозвоночная) блокада является квалифицированной процедурой, которую выполняют для купирования или же снижения интенсивности болевых ощущений. Применяется преимущественно при болях в позвоночнике.

С технической точки зрения, блокада паравертебрального характера — это введение квалифицированным медицинским специалистом раствора в пораженные места. Другими словами – это обыкновенный укол, инъекция, которая выполняется возле позвоночника. С её помощью можно на некоторое время отключить рефлексы, значительно снизить отек и улучшить питание нервного корешка, т. е. паравертебральная блокада отлично совмещает в себе такие функции, как обезболивание и профилактические методики обнаружения сопутствующих заболеваний.

Мнение эксперта

Астафьев Игорь Валентинович

Врач -невролог - городская покровская больница. Образование: Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград. Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, Нальчик.

В случае болевого синдрома хронического характера возможно спазмирование мышц, что в итоге может стать причиной их неполного или неправильного функционирования.

Вертебральная блокада является одним из видов лечения и диагностики заболеваний позвоночника. В качестве лечения помогает избавиться от дискомфортных и болезненных ощущений, особенно в поясничной области, а в роли метода диагностики позволяет более подробно рассмотреть картину болезней, связанных с позвоночником.

По принципу использования

Лечебные

Лечебная блокада является безопасным методом, необходимым для лечения синдромов или каких-либо болезней и недугов, сопровождающихся сильной болью, носящей неврологический, ревматоидный, постоперационный и иной характер.

Диагностические

Диагностическая блокада дает доктору возможность максимально точно и быстро установить причины болевых ощущений, поставить диагноз. В некоторых случаях ощущения могут быть результатом воспаления или раздражения одной или нескольких структур с болевыми рецепторами. После введения анестетика в так называемый «генератор боли» все болевые ощущения на некоторое время затихают, что дает доктору возможность поставить более точный диагноз. От этого зависит эффективность и курс лечения.

По разработчику

По Вишневскому

Основа новокаиновых блокад была разработана и предложена А. В. Вишневским. Основная цель – прерывание импульсов в случае плевропульмонального шока, возникающего из-за ранений в грудной полости.

• Разные по своей этиологии воспалительные процессы подчиняются одинаковым закономерностям, особенно в стадии развития.
• Развитие воспалений можно замедлить или приостановить, если они находятся в состоянии серозного пропитывания тканей.
• Абсцедирующие виды воспалений ограничиваются, начинают нагнаиваться и разрешаться, а скрытые — проявляются.
• Происходит восстановление сосудистой стенки, если её физиологическое состояние было нарушено в результате патологических процессов, связанных с нарушением тонуса и проницаемости мелких сосудов.

Согласно выводам, А. В. Вишневским были разработаны следующие разновидности блокад, с применением которых медицина значительно шагнула вперёд:

Шейная. Показаниями являются: травмы грудной клетки или головы. Применяется и при плевропульмональном шоке. Осложнения: в 1 случае из 100, при некомпетентности врача или из-за особенностей проведения процедуры игла может войти в сонную артерию.

Короткая. Показаниями являются: процессы воспаления клетчатки или кожного покрова на начальных стадиях (карбункулы, фурункулы), маститы, базис-анестезия в случае вскрытия гнойников. Осложнений нет.

Паранефральная. Показаниями являются: кишечная непроходимость в острой стадии, инфильтрат, парез кишечника, шок, почечные колики. К основным осложнениям относятся проколы почки или кишки.

Пресакральная. Показаниями являются: оперативные вмешательства, проведенные на кишке, воспаления в области таза, ущемление геморроидальных узлов. Осложнений нет.

Футлярная. Показаниями являются: воспалительные процессы, укусы змей, отморожения или ожоги конечностей. Осложнений нет.

Также на основе разработок А. В. Вишневского были придуманы и другие виды новокаиновых блокад . Наиболее популярными из них являются:

Внутритазовая . Применима при переломах или аналогичных повреждениях тазовой кости. Осложнения: нет, если процедура была проведена правильно.

Межреберная. Наиболее часто данный вид блокады используется в неврологии и травматологии. Применима при невралгии, переломах ребер или при торакотомии. Возможные осложнения: ранение артерии или проколы плевры.

Местная внутривенная. Применяется при артрозе, тендовагинитах, гнойных заболеваниях, распространяющихся на конечности. Осложнений нет.

Паравертебральная. Применяется при травмах грудной клетки или переломах ребер. Осложнений нет.

По Катлену

Блокада, осуществляемая по Катлену, – это каудальная (иначе – крестцовая) блокада, при которой место для ввода препарата-анестетика определено самой процедурой – это отверстие (длиной в большинстве случаев 2 сантиметра, а шириной — не более 1,5 сантиметров) крестцового канала. Оно располагается как раз на вершине крестца. Ограничивается крестцовыми рожками.

Применяется чаще всего в ортопедической практике при поясничном и пояснично-крестцовом остеохондрозе.

Противопоказаниями являются : вероятность шока, интоксикации, сепсиса или гиповолемии, а также заболевания позвоночника, если они каким-либо образом препятствуют вводу иглы.

В качестве осложнений возможны : реакции на токсины, паралич.

По локализации

Такой вид блокады — единственный допустимый метод избавления человека от болевых ощущений повышенной интенсивности в кратчайшие сроки. Технически процедура является инъекцией в пораженные участки. Помимо обезболивающего, у блокады есть и терапевтический положительный и быстро проявляющийся эффект, который становится единственным способом безболезненного и безоперационного лечения грыжи позвоночника.

Мнение эксперта

Митруханов Эдуард Петрович

Врач -невролог, городская поликлиника, Москва. Образование: Российский государственный медицинский университет, ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗД РФ, Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград.

Особенностью процедуры является то, что сразу после ввода препарата в тело человека или в сустав необходимо контролировать процесс распространения лекарства. Делает это квалифицированный медицинский специалист с помощью флюороскопа.

При каких болезнях применяется?

• Остеохондроз позвоночных отделов;
• Грыжа или протрузия диска;
• Невралгия и невриты, если нервы выходят из области позвоночного канала;
• Опоясывающий герпес;
• Миозит.

В зависимости от области болевых ощущений выделяются:

Для проведения межреберной блокады человека для начала укладывают на бок. Это должен быть здоровый бок. После этого производится внутрикожная инфильтрация. Делается это тонкой иглой. Через некоторое время вводится толстая игла, которая должна быть направлена перпендикулярно к нижнему краю ребра.

Препарат вводится в межреберье. Это важно для того, чтобы достичь затронутый нерв. Применяется при появлении болевых ощущений в затылке, а также при раздражении шейных корешков и остеохондрозе.

Блокада поясницы
У блокады поясницы есть два метода проведения.

При первой методике больной будет лежать на животе. Доктор должен определить локализацию самой сильной боли. Методика проверки – пальпаторная. Место с самой сильной болью чаще всего соответствует проекции канатика. После этого поле для работы обрабатывается специальным раствором-антисептиком. Новокаин вводится вплоть до появления «корочки». Для того чтобы выполнить блокаду, берется вторая, более толстая и длинная игла. Игла вводится до того момента, пока она не упрется прямо в поперечный отросток. Потом игла частично извлекается и направляется прямо в отросток, но лишь на 2 сантиметра или меньше.

Вторая методика проведения отличается от предыдущей тем, как вводится игла. Здесь она входит прямо над остистым отростком. Создается “лимонная корка”, а потом длинная игла вводится вдоль боковой поверхности отростка. Новокаин вводится непрерывно. Как только появляется сопротивление, движение иглы останавливается.

Блокада шейного сплетения
Главной причиной болей в шее является раздражение ее корешков. Боль может вызывать как спондилез, так и такие заболевания, как грыжа или не менее опасное заболевание, известное как остеохондроз. При подобных проявлениях боли необходима блокада сплетения.

При ее применении используется новокаиновый раствор или его смесь с гидрокортизоном.

В процессе блокады используется латеральный доступ. При нем больной человек находится в положении сидя. Голова должна быть повернута в сторону от места введения препарата.

Препарат вводится в человеческий организм на глубину 3 сантиметров. Обязателен контроль всей процедуры с помощью рентгена.

Процедура направлена на снятие боли, а также на восстановление функций конечности. С помощью небольшой, но длинной иглы медикаментозное средство вводится прямо в проблемную зону, что позволяет не только снизить болевой синдром, но и восстановить работу двигательного аппарата.

Показаниями для введения лекарства в сустав являются:

• Воспаления;
• Контрактура мышц;
• Мышечное спазмирование;
• Боли, которые стали результатом невралгии, ущемления или травм;
• Нарушения трофики.

Блокада суставов может быть назначена при посттравматических, постоперационных, неинфекционных артритах, периартрите, в т. ч. плечелопаточном, артрозе, тендовагините, бурсите, неврите, а также в случае проблем с околосуставными тканями. Также блокада суставов показана и при мышечных спазмах, нарушениях подвижности или ущемлении нервов. Процедура отличается лечебным и обезболивающим эффектом, при котором приходит в норму обмен веществ.

Запрещена при хронических артритах, деформирующих остеоартрозах, артрозах с выраженным нарушением формы и функций сустава, околосуставном остеопорозе, слабости сухожильно-связочных аппаратов, некротических изменениях (омертвение), при отсутствии положительной динамики после 3-х процедур.

Ниже рассмотрим особенности введения препаратов в различные суставы:

Блокада в колено

В подавляющем большинстве случаев проводится при травмировании, если оно сопровождается болевым синдромом. Лекарственные препараты в таком случае вводятся в сустав колена периартикулярно или же прямо в суставную полость. В зависимости от степени запущенности и тяжести процесса, обработка может быть проведена только с наружной или с внутренней стороны, или с обеих сторон.

В процессе проведения процедуры блокады пациент ложится на спину, а под его колено помещается валик. После завершения манипуляции у человека наблюдается снижение интенсивности боли или же ее отсутствие. За счет создания защитной пленки увеличивается подвижность сустава.

Блокада в плечо

Часто болезненные ощущения в плече обуславливаются мышечными разрывами. Боль беспокоит не только в процессе нагрузок на сустав, но и в покое. Дискомфорт усиливается при любых движениях и попытках двинуть плечом.

Особенности блокады плечевого сустава:

• Процедура безболезненна.
• Нет необходимости в применении анестетиков.
• Нет осложнений, которые бывают после проведения процедуры.

При лечении боли используется множество техник, но одной из популярных стала техника введения медикаментозных средств в нерв с целью прекращения движения импульсов по нервному стволу. Эта процедура называется блокада нерва.

Для каких целей следует выполнять блокаду седалищного нерва?

• Снятие болевых симптомов.
• Уменьшение воспаления.
• Устранение спазмов.
• Нормализация трофических процессов.

Принцип работы
Принцип основан на создании анальгезирующего блока, предотвращающего поступление импульсов и болезненных ощущений в ЦНС. Самые популярные средства, которые используются при проведении блокады, — это лидокаин или более знаменитый препарат — новокаин. Также используются НПВС или стероидные лекарства. Негативные эффекты или отсутствуют, или минимальны, так как часть лекарственных средств проникает сразу же в очаг поражения. Лишь их минимальное количество попадает в кровь.

Блокада грушевидной мышцы
Чаще всего грушевидная мышца располагается над седалищным нервом, поэтому при его защемлении она также страдает и иногда требуется и её блокада. Но в данном случае блокада является временным способом лечения, так как она ненадолго выключает звенья дуги болевых рефлексов, а также из-за неё вытягиваются ягодичные мышцы.

Техника проведения: игла идет небольшими, поступательными, нерезкими движениями до края поперечного отростка. Игла прокалывает межпоперечную мышцу и проникает внутрь замкнутых каналов артерии позвоночника. Инфильтрация зоны мышц может быть проведена только на основе рентгенографии.

Блокада пяточной шпоры

Блокада шпоры (место ввода — пятка) чаще всего назначается в случае ярко выраженного отека стопы, а также при сильных болях, справиться с которыми традиционными методами (мази, физиопроцедуры, массаж) не получается.

Манипуляция представляет собой прицельное введение фармацевтических средств в мягкие ткани над остеофитом, в самую болезненную точку для наиболее выраженного результата. Обычно проводится от 3-х до 7-ми уколов для достижения устойчивого положительного эффекта (минимум 6 месяцев), хотя снятие болевых ощущений происходит уже после первой процедуры.

Для того чтобы достигнутый результат сохранялся как можно дольше и боль не возвращалась, необходимо устранить факторы, приведшие к образованию шпоры. Обычно ими являются:

• плоскостопие;
• лишний вес;
• некачественная/неудобная обувь;
• чересчур активные занятия спортом, особенно насыщенные бегом, прыжками и пр.
• слабое кровоснабжение стоп;
• нарушения обмена веществ.

Кроме плюсов, данная манипуляция обладает недостатками:

• высокой болезненностью;
• может возникнуть аллергия на препарат;
• при частом использовании возникает привыкание к препаратам;
• развивается остеопороз в месте укола.

Если блокада проводилась в нестерильных условиях или неквалифицированным специалистом, то возможно появление осложнений в виде:

• гнойного воспаления;
• воспаления сухожилия икроножной мышцы;
• некроза;
• травматизации подошвенной (плантарной) фасции.

По виду используемых лекарств

• Монокомпонентная блокада, при которой применяется только одно средство;
• Дикомпонентная – используются два средства;
• Поликомпонентная – свыше 2-х лекарств.

Какие медикаментозные средства применяются?

— является эфирным анестетиком, именно с ним в основном проводятся блокады. Новокаин выпускается и производится как раствор, предназначенный для инъекций. Может быть различным по процентности – от 0,25 % до 2 %. Боль уходит примерно через 2-7 минут с момента введения. Эффект длится около 2-х часов. В подавляющем количестве случаев этого времени достаточно для того, чтобы прервать болевые импульсы, а также улучшить самочувствие пациента. Минусом являются частые сосудистые реакции и аллергия.

Анестетик амидного типа пока занимает почетное второе место, но всё больше претендует на лидирующую позицию, обгоняя Новокаин, поскольку уколы с лидокаином обладают хорошей проницаемостью, малой токсичностью, отсутствием негативных реакций. Также препарат отличается повышенным терапевтическим индексом и быстрым началом действия. Эффект, порождаемый лидокаиновой блокадой, может продолжаться несколько часов.

Бупивакаин (Маркаин). Препарат является одним из местных анестетиков амидного ряда. Действие этого лекарства характеризуется поздним началом работы (через 10-20 минут с момента введения), однако продолжительность действия препарата может составлять от 3-х до 5-ти часов. Используется для проведения эпидуральных, каудальных блокад и блокад периферических нервов. Есть опасность проявления побочных эффектов, из которых главным по опасности является воздействие токсинов на сердце, печень и почки.

Является стероидным гормоном. Выпускается в виде суспензии. Это связано с тем, что это вещество не растворяется в воде. Поэтому перед тем как вводить его в человеческий организм, Гидрокортизон смешивают с анестетиком. Используется для внутрисуставных или околосуставных блокад.

. Также является гормональным средством, с активностью в 30 раз выше, чем у Гидрокортизона. Практически не влияет на обмен электролитов. Этот лекарственный препарат действует очень быстро, однако эффект от его применения продолжается недолго. Чаще всего он используется для медицинской блокады мягких тканей (при его применении не бывает некроза) и суставов.

Депо-Медрол . Является одной из разновидностей метилпреднизолона, имеющего пролонгированное действие на организм. Наиболее часто используется для внутрисуставных, периартикулярных, интрабурсальных блокад, а также для инъекций в мягкие ткани. При проведении эпидуральных блокад препарат используется с особой внимательностью и очень осторожно, так как может стать одной из главных причин развития арахноидита.

. Является стероидным препаратом. Подходит, если необходимо устранить болезненные ощущения или патологии в области суставов (в т. ч. при пяточной шпоре) или позвоночника. Действовать начинает уже через несколько часов, сохраняет эффект около трёх недель. Используется для ввода блокад неврального характера. Также применяется на мягких тканях, в т. ч. околосуставных, при блокадах в сустав и в суставную сумку.

Для лучшего терапевтического эффекта и сглаживания возможных побочных реакций в комплексе с вышеперечисленными препаратами рекомендуют использовать витамины группы В, антигистаминные и сосудорасширяющие средства.

Преимущества метода

• Быстрый и относительно хороший на фоне остальных методов эффект полного обезболивания пораженного участка. Он достигается за счет того, что медикаментозные средства действуют на проводниковый элемент и окончания, распространяющие болевые ощущения.
• Отсутствие или минимальное количество возможных побочных эффектов. Объясняется это тем, что медикаментозные вещества проникают не в кровь, а сразу поставляются к очагу боли.
• Возможность неоднократного повторения процедуры в течение долгого времени. Это помогает, если болевые ощущения проявляются и обостряются периодически.
• Комплексные положительные результаты от блокад, к которым относятся: уменьшение или снятие напряжения мышц, снятие спазмов сосудов, воспалений и отёков, а также восстановление нарушенной трофики.

Противопоказания

• Лихорадка или похожие состояния.
• Геморрагические синдромы.
• Почечная/печеночная недостаточность.
• Невосприимчивость организма к некоторым лекарственным препаратам или к их активным компонентам.
• Инфекции, в т. ч. в месте, в которое необходимо сделать блокаду.
• Болезни ЦНС.
• Сердечно-сосудистые заболевания, в т. ч. склонность к гипотонии.
• Вероятность обострения других заболеваний.
• Кормление грудью или беременность.

Осложнения и побочные эффекты

Любая разновидность блокады несет риск появления осложнений, особенно если сделанный укол был произведен неопытным врачом. Наиболее часто встречаются следующие реакции:

• Токсические — возникают при неправильном подборе дозировки или концентрации лекарства, а также при случайном попадании препарата в сосудистое русло. Могут проявляться как небольшим головокружением, так и комой — в зависимости от серьёзности ошибки врачей.
• Аллергические — могут проявляться незамедлительно, даже при введении минимальных доз, обычно характеризуются падением артериального давления, затруднённостью дыхания, в критических случаях — остановкой сердца, или спустя несколько часов после укола — тогда они выражаются в высыпаниях на коже, зуде, отёках.
• Травматические — различаются в зависимости от области повреждения: если поврежден сосуд, то возможны гематома и кровоподтёк; если нерв, то происходит нарушение чувствительности, в т. ч. может быть онемение ноги, руки, участка спины и нарушение двигательной функции; если плевральной полости, то возникают боли в груди, наблюдается поверхностное и ослабленное дыхание, уменьшаются размеры лёгких; если брюшной полости, то велика вероятность нагноения, требующего хирургического вмешательства.
• Воспалительные — возникают при занесении инфекции, наиболее опасными являются менингит, остеомиелит, периостит.
• Местного характера — могут возникнуть при неправильной технике выполнения, неверно подобранном лекарстве или смеси, при использовании просроченных медикаментов. Проявляются усилением болевых ощущений, отёками, воспалением, некрозом тканей.

Профилактика

Сократить вероятность осложнений можно благодаря высокой квалификации доктора и правильной подготовке пациента, а также благодаря соблюдению норм проведения блокады — не более 4-х раз в год.

Врач должен:

• чётко знать, как проводится блокада при конкретном заболевании и владеть техникой её проведения;
• изучить анамнез больного, его склонность к аллергиям, сопутствующие заболевания;
• подготовить инструменты и процедурный кабинет по всем правилам стерильности.

Больной должен:

• настроиться на положительный исход процедуры;
• после завершения блокады не вставать и не совершать активные движения в течение 2-3-х часов;
• следить за образом жизни после проведения медикаментозной процедуры — рекомендуется исключить вредные привычки и неправильное питание;
• сократить до минимума возможность травмирования.

Блокада – это один из быстрых и максимально результативных методов избавления человека от приступов боли. Поэтому к этой процедуре не рекомендуется относиться пренебрежительно. Блокада – это серьезная манипуляция, которая при неправильном проведении может стать причиной серьезных последствий и даже смерти.

Прикладная анатомия

Плечевое сплетение выходит между передней и средней лестничными мышцами. На этом уровне плечевое сплетение представлено в виде стволов. На уровне межлестничного промежутка хорошо доступны верхние и средние корешки сплетения, что обуславливает отсутствие анестезии локтевого нерва при этом типе блокады. Анатомическим ориентиром для введения иглы служит межлестничный промежуток.

Следует помнить, что в межлестничном промежутке плечевое сплетение граничит с такими анатомическими образованиями как сонная и позвоночная артерии, внутренняя и наружная яремные вены, эпидуральное и субарахноидальное пространство, возвратный гортанный и диафрагмальный нервы, звездчатый ганглий, что обуславливает высокую частоту повреждений и непреднамеренных блокад этих структур.

Показания
Межлестничная блокада подходит для оперативных вмешательств в области надплечья и плеча. Отсутствие надежной блокады локтевого нерва делает возможным использование этой методики для вмешательств на предплечье и кисти только в сочетании с дополнительной блокадой локтевого нерва.

Оснащение
Межлестничная блокада может проводиться с использованием поиска нервных структур при помощи парестезий, при помощи нейростимулятора, а также с использованием ультрасаунд-ассистированных методик.
Для проведения межлестничной блокады с использованием в качестве верификации сплетения метода парестезий, оснащение включает в себя:
- иглу для проведения блокады (затупленная игла 22-24 G длиной 3-4 см);
- соединительная трубку;
- 2 шприца объемом 20 мл для проведения блокады;
- шприц и иглу для местной анестезии кожи;
- стерильные шарики, салфетки.
При использовании метода поиска сплетения при помощи нейростимулятора, в набор включается нейростимулятор с поверхностным электродом и специальной изолированной иглой с коротким острием для пункции. При использовании ультрасаунд-ассистированной техники в оснащение включается УЗ-аппарат и линейный датчик для поиска сплетения.

Препараты
Для блокады плечевого сплетения межлестничным доступом могут использоваться практически все местные анестетики. Необходимый объем местного анестетика для этого вида блокады составляет 30-40 мл, в соответствии с этим и производят расчет концентрации препарата, учитывая его максимально допустимую дозу и наличие (либо отсутствие) в растворе анестетика вазопрессоров (адреналин). На наш взгляд, добавление адреналина весьма желательно, так как позволяет улучшить качество и продолжительность блокады, а также замедлить всасывание местного анестетика.
Наиболее часто распространенные анестетики и продолжительность блокады при их использовании приведены в таблице.

ПРЕПАРАТ	ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ (часов)	ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНАЛГЕЗИИ (часов)
Лидокаин 1% без адреналина	3-4	2-5
Лидокаин 1% с адреналином	3-6	5-8
Ропивакаин (наропин) 0,75%	8-10	12-18
Бупивакаин 0,5% с адреналином	8-10	16-18

При использовании бупивакаина следует всегда применять в качестве добавки адреналин, что уменьшает скорость всасывания анестетика и токсические эффекты последнего.

Техника

1) Способ с верификацией стволов сплетения по парестезиям:
- пациента укладывают в положение на спине, голова должна быть слегка повернута в противоположную сторону, рука на стороне вмешательства приводится к туловищу и ротируется кнаружи;

Производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;

Определяют анатомические ориентиры - перстневидный хрящ, латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, межлестничное углубление (определяется путем перемещения (соскальзывания) пальцев с латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; при этом пациента просят поднять голову, создавая сопротивление путем надавливания на его лоб) и поперечный отросток (бугорок) 6-го шейного позвонка (прощупывается на дне межлестничного углубления), который находится на уровне перстневидного хряща;

Место проекции бугорка маркируется;

Производят внутрикожную анестезию;

Игла для проведения блокады вводится в месте проекции бугорка 6-го шейного позвонка и направляется в сторону последнего в каудальном и заднем направлении, перпендикулярно поверхности кожи; при этом канюля иглы должна быть прочно фиксирована большим и указательным пальцем с опорой ладони на ключицу пациента;

Категорически запрещается направлять иглу перпендикулярно оси позвоночника или в краниальном отклонении, так как это чревато субарахноидальной инъекцией и развитием тотального спинального блока или же пункцией позвоночной артерии;

Игла медленно продвигается до получения парестезии или до контакта с костью; для поиска парестезий иглу перенаправляют с шагом в 1-2 мм вдоль линии, перпендикулярной направлению стволов сплетения (то есть спереди назад);

После получения парестезии (большинство авторов склоняются к мысли, что получение парестезии совсем не обязательно, достаточен контакт иглы с поперечным отростком 6-го шейного позвонка, после достижения которого иглу оттягивают на 1-2 мм) проводится аспирационная проба и вводится 1 мл пробной дозы анестетика;

Отсутствие признаков внутрисосудистой или интраневральной инъекции служит сигналом к введению основной дозы анестетика, которая вводится дробно; причем через каждые 5 мл инъекции проводится осторожная аспирационная проба;

Иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.

2) Способ с использованием нейростимулятора:

Подготовительные этапы и определение ориентиров такие же, как и в первом способе;

Изолированная игла, подключенная к нейростимулятору вводится в направлении поперечного отростка 6-го шейного позвонка согласно описанным выше правилам;

Начальные установки нейростимулятора - сила тока 0,8 мА, частота 2 Гц, длительность импульса 100 микросекунд;

Игла продвигается до тех пор, пока не будет получен ответ со стороны сплетения, о чем свидетельствуют сокращения мышц на передней поверхности плеча, грудной или дельтовидной мышцы, сокращение мышц предплечья или кисти;

Сокращения диафрагмы (стимуляция диафрагммального нерва) говорят о переднем расположении иглы, в таком случае иглу наклоняют несколько кзади;

Сокращение мышц лопатки или трапецевидной мышцы говорит о слишком заднем расположении иглы, в этом случае иглу наклоняют кпереди;

Сокращение мышц шеи (грудино-ключично-сосцевидной или передней лестничной) говорит о неправильной точке введения иглы, в этом случае перепроверяют анатомические ориентиры;

Введение местного анестетика производят после верификации плечевого сплетения, по описанным выше правилам.

УЗ-ассистированная межлестничная блокада

Пациент лежит на спине, голова повернута на 45° в противоположную от процедуры сторону. При сканировании в латеральной области шеи получается почти идеальное изображение нервных корешков сплетения на шее (см. рисунок):

Рисунок. Межлестничный доступ к плечевому сплетению (1). Положение ультразвукового датчика (2) и схематическое изображение подлежащих анатомических структур. Ультразвуковое изображение межлестничной области. MSM - средняя лестничная мышца, ASM - передняя лестничная мышца, SCM - грудинноключичнососцевидная мышца, Vb - тело позвонка, Tr - трахея, TH - щитовидная железа, A - сонная артерия, V - внутренняя яремная вена, короткие стрелки — плечевое сплетение.

Передняя и средняя лестничная мышцы ограничивают межлестничную борозду, расположенную глубже грудинноключичнососцевидной мышцы и латеральнее сонной артерии и внутренней яремной вены. Нервные корешки выглядят как овальные или круглые гипоэхогенные структуры. Корешки легче всего визуализировать на уровне С6 или C7. Идентифицировать С6 достаточно просто — это последний шейный позвонок, имеющий на поперечных отростках и передний, и задний бугорки. Передний бугорок C6 (бугорок Хассаниака) — самый выступающий в латеральном направлении отросток шейного отдела. При сканировании в каудальном направлении обнаруживаем C7, имеющий только один задний бугорок на поперечном отростке. Дистальнее С6, рядом с его поперечным отростком и глубже межлестничного пространства (примерно на 1 см) можено заметить позвоночную артерию и вену. Последние исследования показали, что ультразвуковой контроль при межлестничной блокаде плечевого сплетения позволяет добится адекватной послеоперационной анальгезии даже 5-ю мл местного анестетика, что сопровождается меньшим риском и меньшей степенью тяжести гемидиафрагмального пареза, чем при блокаде 20 мл.

Течение анестезии

Скорость развития блокады зависит от используемого анестетика, его объема и местонахождения иглы во время введения препарата. Появление тяжести в руке и потеря ее координации обычно является первым свидетельством того, что анестезия удалась. Оценку степени блокады удобно производить, используя четыре теста:
- толчок - разгибание пациентом предплечья против сопротивления (лучевой нерв);
- напряжение - сгибание пациентом предплечья против сопротивления (мышечно-кожный нерв);
- щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения большого пальца (срединный нерв);
- щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения мизинца (локтевой нерв).

Продленная межлестничная блокада
Суть продленной блокады заключается в проведении катетеризации фасциального влагалища сплетения. Используют специальные наборы для продленной катетеризации нервных сплетений, хотя допустимо использование тонких эпидуральных катетеров. Техника блокады сходна с описанной выше. После верификации сплетения одним из методов, через иглу вводится 30-40 мл анестетика с соблюдением всех мер предосторожности, это необходимо для подтверждения положения иглы и облегчения введения катетера. Затем иглу прочно фиксируют и через нее проводится катетер на несколько сантиметров. Игла удаляется, катетер надежно фиксируется к поверхности кожи. Введение анестетика через катетер также начинают с тест-дозы с целью исключения внутрисосудистого его расположения.

Осложнения межлестничной блокады

Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и гемодинамическая поддержка).

Интратекальное введение анестетика вследствие проникновения иглы в субарахноидальное пространство и введения в него всей дозы, ведет к немедленному и неминуемому развитию тотального спинального блока. Лечение включает в себя респираторную и гемодинамическую поддержку до восстановления всех функций.

Эпидуральное введение анестетика вследствие проникновения иглы в эпидуральное пространство приводит к развитию высокой (шейной) эпидуральной блокады, которая может распространятся вниз, на грудные сегменты. Эпидуральное введение анестетика проявляется развитием сенсорной и моторной блокады противоположной верхней конечности, развитием гипотензии, одышки и брадикардии. Терапия посиндромная.

Синдром Горнера - следствие блокады звездчатого узла и шейной симпатической цепочки. Проявления широко известны - птоз, миоз и энофтальм. Кроме этого, отмечаются гиперемия конъюктивы, отечность слизистой и скопление секрета в полости носа. Данные явления исчезают самостоятельно после разрешения блокады.

Блокада или повреждение верхнего гортанного нерва приводит к хрипоте. Если повреждения значительно, хрипота может длиться достаточно длительное время.

Блокада верхнего диафрагмального нерва специфична для межлестничной блокады и приобретает самостоятельное клиническое значение, как правило, только у пациентов, имеющих в анамнезе хронические заболевания легких. У этой категории больных проведение межлестничной блокады нежелательно.

Внезапная брадикардия и гипотензия - очень специфическое осложнение, которое может сопровождать межлестничную блокаду при проведении операций на плече в положении сидя. Предположительно данный феномен является следствием использования адреналина и развития рефлекса Бецольда-Яриша (усиленные сокращения пустого желудочка вызывают активацию механорецепторов с последующим развитием рефлекторной брадикардии).

А. Швец (Минск), М. Насекин (Москва)

Please enable JavaScript to view the

Повреждения груди (отмечаются у 10-11% раненых).

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому показана при тяжелой травме груди (закрытых и открытых повреждениях) на стороне поражения для уменьшения боли и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения.

Раненого укладывают на спину, подложив валик под его плечи, голову поворачивают в сторону, противоположную ранению. У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в точке пересечения ее наружной яремной вены анестезируют кожу раствором новокаина. Затем указательным пальцем левой руки смещают кнутри упомянутую мышцу вместе с подлежащим к ней сосудисто-нервным пучком. Иглу шприца вкалывают у верхушки пальца и

продвигают иглу вглубь тканей кнутри, кверху и медиально, ориентируясь на переднюю поверхность поперечных отростков позвонков (С4-С5).

По ходу иглы вводят раствор новокаина. После выполнения аспирационной пробы вводят 30-50 мл 0,25% раствора новокаина. При этом блокируются симпатический, блуждающий, иногда диафрагмальный нервы. При правильно выполненной блокаде развивается симптом Горнера - миоз, сужение глазной щели, западение глазного яблока и покраснение соответствующей половины лица.

Межреберная блокада показана при закрытых и открытых одиночных, двусторонних переломах ребер. Целью межреберной блокады является введение раствора новокаина в соответствующий межреберный промежуток к месту расположения нерва. Следует помнить, что сосудисто-нервный пучок не на всем протяжении проходит по нижнему краю ребра. В задних отделах ребер, начиная от бугорка ребра до начала реберной бороздки, сосуды и нервы располагаются ближе к середине межреберного промежутка. В седьмом-десятом межреберьях нерв расположен между веной (вверху) и артерией (внизу).

В каждое межреберье вводят по 5-10 мл 0,5-1% раствора новокаина. Перед введением проводят аспирационную пробу.

Подведение раствора местного анестетика к межреберным нервам может быть выполнено на уровне реберных углов по задней или средней подмышечным линиям. В области углов ребер нервы проходят неглубоко рядом с разгибателем спины.

Раненого укладывают на бок с приведенными к животу ногами и максимально согнутой спиной. После обработки кожи йодной настойкой проводят продольную линию на расстоянии 7-8 см от остистых отростков. Иглу проводят до упора в ребро, после чего, подтянув ее до подкожной клетчатки, направляют к верхнему его краю. Обойдя край, углубляют иглу на 2-3 мм и вводят по 3-5 мл раствора анестетика. Аналогичным образом проводят блокаду и из других точек.

При блокаде межреберных нервов по задней и средней подмышечным линиям раненый укладывается на спину. В этой области ребра расположены поверхностно и доступ к межреберным нервам проще.

При блокаде любым доступом есть опасность прокола плевры и повреждения легкого с развитием пневмоторакса.

Паравертебральная сегментарная блокада выполняется при множественных переломах ребер, переломах поперечных отростков и компрессионных переломах тел позвонков без повреждения спинного мозга. Положение раненого на здоровом боку сидя или лежа на животе. Сущность метода заключается в блокаде нервных стволов у места выхода их из межпозвоночных отверстий.

Определяют линию остистых отростков грудных позвонков и, отступив на 3 см вправо или влево от средней линии, анестезируют кожу и подкожную клетчатку. Вводят иглу строго сагиттально до упора ее в поперечный отросток или ребро. Затем иглу извлекают несколько назад, и направляют ее наискось к верхнему или нижнему краю поперечного отростка позвонка вглубь на 0,5-1 см и вводят 5- 10 мл 0,5% раствора новокаина (тримекаина). Перед введением проводят аспирационную пробу.

Возможные осложнения:

Попадание в плевральную полость (кашель, пневмоторакс, диспноэ, коллапс);

Попадание в брюшную полость (прокол кишки, селезенки, кровеносного сосуда);

Попадание в межпозвоночное отверстие (прокол субдурального пространства), это особенно опасно, так как вместо паравертебральной возникает спинномозговая анестезия с широким ее распространением, что может быть смертельно опасно.

Блокада места перелома показана при одиночных переломах ребер. Анестетик вводят в место перелома (10-20 мл

0,25% новокаина).

Повреждения опорно-двигательной системы (в структуре санитарных потерь боевые повреждения конечностей составляют 60-64%, из них ранения мягких тканей 30-35%).

Анестезия плечевого сплетения в межлестничном промежутке позволяет выполнять практически все операции на верхней конечности. Для ее выполнения голову раненого максимально поворачивают в сторону, противоположную области анестезии, подбородок приводят к надплечью. Под плечи подкладывают небольшой валик, рука со стороны инъекции лежит вдоль туловища. Точка вкола иглы находится на вершине перпендикуляра, восстановленного от верхнего края середины ключицы краниально, длина которого равна 1/4 длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Построенный перпендикуляр имеет восходяще-медиальное направление. В этой точке делают «лимонную корку» и иглу для внутримышечной инъекции вводят под углом 60° к поверхности кожи.

Построенный перпендикуляр и игла со шприцем при этом должны находиться в одной плоскости. Иглу вводят в направлении поперечного отростка C6 до появления парестезии в верхней конечности или до упора в поперечный отросток и после подтягивания иглы на себя на 1-2 мм вводят 20-40 мл 1-1,5-2% раствора лидокаина (тримекаина). Глубина вкола иглы составляет 2-5 см.

Футлярную блокаду выполняют на конечности при открытых огнестрельных и неогнестрельных переломах костей, отрывах сегментов конечностей, обширных повреждениях мягких тканей, синдроме длительного сдавления, ожогах и отморожениях конечностей.

На верхней конечности ее лучше выполнять на уровне плеча или предплечья.

На плече выполняют блокаду из 2 точек, одна из них спереди в средней трети. Здесь иглу проводят через двуглавую мышцу до кости и, отступив от нее на несколько миллиметров, вводят 50-70 мл 0,25% раствора новокаина.

Аналогичным образом поступают и из заднего доступа, создавая тугой инфильтрат в заднем мышечном футляре. Вводят 50-60 мл 0,25% раствора новокаина.

При травмах и для операций в области лучезапястного сустава и кисти вводят также из двух точек - в передний и задний мышечные футляры в средней трети предплечья по 30-40 мл 0,25% раствора новокаина.

Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или предплечья проксимальнее области повреждения. Находящиеся на одном уровне 3-4 точки вкола иглы равно удалены друг от друга. Продвигая иглу в глубь тканей, вводят по 50-60 мл 0,25% раствора новокаина из каждой точки.

Анестезия на уровне лучезапястного сустава обеспечивает оптимальные условия для хирургических вмешательств на кисти. В техническом отношении она проста.

Срединный нерв находится близко к поверхности кожи. Точка вкола иглы находится на пересечении проксимальной складки запястья между сухожилием длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя кисти. Иглу вводят перпендикулярно коже на глубину 0,5-1 см. После получения парестезии вводят 3-5 мл 2% раствора лидокаина. Раствор анестетика вводят веерообразно в плоскости, перпендикулярной ходу нерва.

Локтевой нерв блокируют в месте пересечения проксимальной складки запястья с латеральным краем сухожилия локтевого сгибателя кисти. Анестетик (5-7 мл) вводят веерообразно под сухожилием в направлении шиловидного отростка локтевой кости.

В клетчатку в области головки локтевой кости с ладонной поверхности вводят 2 мл раствора анестетика с целью блокады тыльной ветви этого нерва.

Поверхностную ветвь лучевого нерва анестезируют в области вершины анатомической табакерки, на уровне проксимальной складки, веерообразно инфильтрируя ткани (5-7 мл), создавая инфильтрационную полоску длиной 3- 3,5 см между сухожилиями длинного лучевого разгибателя кисти и плечелучевой мышцы.

Футлярную блокаду бедра можно выполнить из одной точки, так как бедренная кость находится в одном передненаружном фасциальном футляре. Через предварительно анестезированный участок кожи в средней или верхней трети передненаружной поверхности бедра длинной иглой проходят мягкие ткани до кости и вводят 150-180 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина).

Анестезия бедренного нерва выполняется на уровне паховой складки латеральнее бедренной артерии в непосредственной близости с ней. При этом следует помнить, что сосуды находятся в сосудистой лакуне, а бедренный нерв - в мышечной. В некоторых случаях бедренный нерв делится на мелкие веточки выше пупартовой связки, поэтому кончик иглы при продвижении в глубь тканей лучше направлять вверх. Это повышает частоту возникновения парестезий и, следовательно, надежных блокад. Для анестезии требуется 10-20 мл 1% раствора тримекаина или лидокаина.

Анестезия седалищного нерва в верхней трети бедра выполняется из переднего доступа. Точка вкола находится на пересечении перпендикуляра, восстановленного от пупартовой связки на границе внутренней и средней ее трети с линией, проведенной от верхнего края большого вертела бедра, параллельно пупартовой связке. После анестезии кожи игла длинной 15 см продвигается вертикально до упора в малый вертел бедра, под которым находится седалищный нерв. Иглой соскальзывают кнутри от малого вертела, продвигают вглубь на 1-1,5 см и вводим 10-15 мл местного анестетика.

Футлярную блокаду голени производят в верхней трети из двух точек. Из первой точки, латеральнее переднего края большеберцовой кости, иглу направляют параллельно латеральной поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина). Из второй точки, позади внутреннего края большеберцовой кости, иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина (тримекаина).

Футлярную блокаду голени можно выполнить по следующей методике. Она производится в верхней ее трети из одной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края надколенника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи иглу продвигают до межкостной мембраны, после чего в передний футляр вводят 60-80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем прокалывают межкостную мембрану (критерием являются ощущение провала и свободное истечение новокаина), и в задний футляр вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.

Для выполнения оперативных вмешательств на нижней конечности необходимо анестезировать бедренный, седалищный, запирательный и наружный кожный нервы бедра. Все они являются ветвями поясничного и крестцового сплетения.

Большинство предложенных методик анестезии нервов и сплетений выполняется из заднего доступа, что трудновыполнимо у тяжело-пострадавших с травмами и ранениями нижних конечностей. При анестезии поясничного сплетения из переднего доступа больной лежит на спине.

Анестезия поясничного сплетения из переднего доступа . После обработки кожи паховой области и получения

«лимонной корки» иглу вкалывают ниже пупартовой связки на 1-1,5 см и латеральнее пальпируемой бедренной артерии на 0,5-1 см. Иглу направляют через подкожную клетчатку в краниальном направлении под пупартову связку, где на глубине 3-4 см после прокола фасции ощущается провал иглы, и может возникнуть парестезия,

распространяющаяся на переднюю поверхность бедра. В таком положении иглу надо фиксировать большим и указательным пальцами левой руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавить на мягкие ткани бедра дистальнее иглы и ввести 35-40 мл 1,5% раствора лидокаина (тримекаина). Давление на мягкие ткани бедра длится 2 мин. Таким образом, анестезия бедренного нерва с пережатием превращается в анестезию поясничного сплетения.

Блокада общего малоберцового нерва . Игла вводится под головку малоберцовой кости по наружной ее поверхности у места разветвления поверхностного и глубокого малоберцового нерва. Сюда вводят 30 мл 0,5% раствора новокаина (тримекаина). Распространяясь по наружному фасциально-мышечному ложу, раствор анестетика пропитывает рыхлую периневральную клетчатку и вызывает блокаду нерва.

Блокада большеберцового нерва . Игла вводится спереди у внутреннего края малоберцовой кости. Далее игла продвигается через ложе разгибателя и межкостную мембрану на глубину 5-6 см. Раствор новокаина 0,5%, 70-80 мл, попадает в глубокий отдел заднего фасциальномышечного пространства голени, проникает к большеберцовому нерву, блокируя его.

Блокада места перелома длинных трубчатых костей . При блокаде места перелома длинных трубчатых костей в гематому, образующуюся в зоне закрытого перелома, вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина (тримекаина). Новокаин применяется в высокой концентрации, поскольку он разбавляется содержимым гематомы.

Повреждения таза. Регионарные блокады применяются при множественных переломах костей таза у раненых в состоянии шока I степени как противошоковое мероприятие и у раненых без явлений шока для его профилактики в процессе последующей эвакуации. При переломах лонных костей в область перелома вводится 40-60 мл 0,5% раствора новокаина. При переломах костей заднего полукольца, седалищных костей выполняется внутритазовая блокада.

Внутритазовая новокаиновая блокада . Положение раненого на спине. Точка вкола иглы на 1 см медиальнее (кнутри) от передневерхней ости крыла подвздошной кости. После анестезии кожи игла продвигается спереди назад, скользя срезом по внутренней поверхности подвздошной кости. Во время продвижения иглы предпосылается раствор новокаина, а после упора иглы в тело подвздошной кости в тазовую клетчатку вводится 120-240 мл 0,25% раствора новокаина.

При множественных двусторонних переломах тазовая блокада выполняется с обеих сторон, но общее количество не должно превышать 240 мл.

• Глубокая паравертебральная блокада Дипроспаном (с учетом стоимости лекарственных препаратов)/1800р.
• Блокады триггерных болевых точек (без учета стоимости лекарственных препаратов)/750р.
• Внутрисуставное (перисуставное) введение лекарств (без учета стоимости лекарственных препаратов/1000р.

Ботулинотерапия

• Введение ботулотоксина (без стоимости препарата)/3000р.
• Введение ботулотоксина (без стоимости препарата) с миографией/5000р.

Витрувианский человек Леонардо да Винчи глазами врача невролога

Местная анестезия — это один из наиболее эффективных способов избавления от острой боли посредством локального инъекционного введения лекарственного препарата. Выраженный обезболивающий эффект сопровождается улучшением микроциркуляции, расслаблением напряженных мышц и увеличением объема движений в пораженной области.

Основным показанием к проведению медикаментозных блокад являются разнообразные вертеброгенные боли, связанные с остро протекающими заболеваниями мышечно-скелетной системы (миозит, тендинит, спондилодисцит, радикулит и т.д.). Вместе с тем, хронический болевой синдром требует иного терапевтического подхода, что обусловлено уже не столько первичным повреждающим фактором (например, межпозвонковая грыжа), сколько стойкими изменениями в центральной нервной системе и сопутствующими эмоциональными расстройствами.

Противопоказаниями к процедуре являются поверхностные воспалительные процессы в месте предполагаемого введения препарата, непереносимость применяемых лекарственных веществ, необходимость ограничения их использования вследствие имеющегося соматического заболевания и особенности анатомического строения (аномалии или выраженные деформации), технически затрудняющие осуществление манипуляции.

В амбулаторной практике врача невролога используются следующие виды лечебных блокад: внутри- и подкожные инъекции, введение препаратов в отдельные мышцы, а также периартикулярные (околосуставные) и паравертебральные (околопозвоночные) обкалывания.

Таким образом, целью проведения подобного рода манипуляций является обезболивание. Исходя из этих соображений, а также учитывая наличие побочных эффектов у всех лекарств, логично использовать одно действующее вещество, обладающее выраженной анальгетической активностью (например, Новокаин). Однако, принимая во внимание тот факт, что стойкий болевой синдром всегда сопровождается мышечно-тоническими явлениями (спазм), локальным расстройством микроциркуляции (отек) и нарушением питания тканей (дистрофия), необходимо применять комбинации лекарственных препаратов, чтобы одномоментно нейтрализовать всю совокупность патологических процессов и устранить симптоматику в максимально сжатые сроки.

Наиболее распространены многокомпонентные смеси, которые могут включать анестетик, кортикостероид, нейрометаболит и даже нестероидное противовоспалительное средство. Все зависит от выраженности симптомов, индивидуальных особенностей пациента и сопутствующих заболеваний. Достаточно часто используются Новокаин, Лидокаин, Дипроспан, Дексазон, Цианокобаламин, Мильгамма, Мовалис, Кеналог и другие препараты.

Так выглядит наш процедурный кабинет, где мы осуществляем разнообразные блокады

Стоит отметить, что лекарственные блокады осуществляются только в амбулаторных условиях или стационаре! Длительность терапии и кратность введения определяются клинической картиной патологического состояния. После проведения процедуры необходима временная иммобилизация пораженной области (воротник Шанца, поясничный корсет и т.д.).

Уважаемые посетители, возможно вас заинтересует наше предложение: «МРТ любого отдела позвоночника + осмотр врача невролога = 5000р.»

Блокады Дипроспаном признаны самыми эффективными

Дипроспан: непосредственно перед применением

Дипроспан является современным лекарственным средством нового поколения, который хорошо зарекомендовал себя благодаря своим уникальным свойствам. Такие характеристики как мощное противовоспалительное действие в совокупности с быстрым и длительным эффектом, широко востребованы в неврологии, ортопедии и ревматологии. Проще говоря, это почти идеальное лекарство, сочетающее в себе массу достоинств при минимуме недостатков.

Новокаин в дозировке 5мг/мл

Новокаин — препарат не новый, но проверенный десятилетиями клинической практики. Не токсичен для организма и хорошо переносится пациентами. Применяется практически для всех видов анестезии, но чаще всего используется как основная среда для других компонентов лекарственной смеси (гормонов, витаминов и т.д.), что дает хороший и стойкий эффект при состояниях, характеризующихся интенсивным болевым синдромом, спазмом мускулатуры и расстройством микроциркуляции.

Обратите внимание, что лечебная блокада не есть стопроцентная гарантия успешного результата. Процедура позволяет воздействовать на патологический процесс лишь на одном из многочисленных звеньев, но никак не на уровне причины. Если в основе заболевания лежит межпозвонковая грыжа, то устранив боль, необходимо работать с нерациональным двигательным стереотипом, который привел к ее возникновению.

Действительно, в ряде случаев удается справиться с проблемой посредством лекарств, но некоторые пациенты требуют комплексного подхода, включающего и мануальную коррекцию, и лечебную физкультуру. Все зависит от выраженности симптоматики и индивидуальных особенностей человека.

Блокады при болях в шее, верхней части спины и руке

Выполняются при разнообразных патологических состояниях, сопровождающихся выраженным ощущением дискомфорта в шее, руке или межлопаточной области. Речь идет о дегенеративно-дистрофических заболеваниях скелетно-мышечной системы, характеризующихся спазмом мускулатуры, ограничением подвижности межпозвонковых (фасеточных) суставов или поражением нервов.

Шейный прострел

Боль настолько интенсивна, что многие пациенты сравнивают ее с ударами тока. Активные движения крайне болезненны и затруднительны вследствие выраженного мышечного напряжения. Чаще всего, симптоматика возникает по утрам, нередко после предшествующего локального переохлаждения (сквозняк, кондиционер и т.д.) или чрезмерной физической нагрузки.

Непосредственной причиной данного состояния является спазм мышц шеи, возникающий на фоне имеющихся заболеваний опорно-двигательного аппарата (например, спондилоартроз), нерационального режима двигательной активности (гиподинамия) и хронического психоэмоционального стресса.

Блокада трапециевидной мышцы подразумевает несколько инъекций

Лечебная блокада позволяет быстро подавить болевой синдром, устранить мышечное напряжение и восстановить нормальную амплитуду движений. Введение медикаментов (например, Дипроспан с Лидокаином) в раздраженные мышцы способствует их расслаблению и нормализации биохимических процессов.

Грыжа межпозвонкового диска

Является наиболее частой причиной, приводящей к возникновению корешковой симптоматики. Боль в шее, отдающая в руку, а также ощущение жжения (покалывания) или онемения конечности – это типичные признаки шейной радикулопатии. В тяжелых случаях может развиваться слабость отдельных мышц.

Однако, следует проводить дифференциальную диагностику между грыжей шейного отдела позвоночника и множеством патологических состояний, проявляющимися болью и чувствительными расстройствами. Например, контрактура передней лестничной или малой грудной мышцы нередко приводит к похожей симптоматике.

В данном случае выполняется глубокая паравертебральная блокада на уровне поражения нерва

В ряде случаев, прояснить ситуацию позволяет новокаиновая блокада, которая является не только лечебной, но и диагностической процедурой. Выполняя «новокаинизацию» выше перечисленных мышц, можно быстро выявить «слабое звено» и осуществить лечебные мероприятия.

Синдром Т4

Считается, что боли в межлопаточной области связаны с дисфункцией фасеточных суставов и позвоночно-реберных сочленений, что возникает на фоне постоянной статической или динамической нагрузки. Однако, следует учитывать роль мышечно-тонических компонентов, которые сами по себе являются довольно значимым фактором, вызывающим стойкую боль.

Иногда, неприятное ощущение может отдавать в лопатку, плечо или кисть, сопровождаясь жжением или расстройством чувствительности в руке. Некоторые пациенты отмечают чувство нехватки воздуха, учащение сердцебиения и даже эмоциональные реакции по типу панических атак.

При синдроме Т4 необходимо выполнять анестезию триггерных точек поверхностно лежащих мышц

Лечебная блокада Дипроспаном позволяет снизить вегетативные проявления и подавить поток болевых импульсов, негативно отражающихся на функции внутренних органов. Нормализуется мышечный тонус, восстанавливается дыхание, налаживается работа сердечно-сосудистой системы.

Надо сказать, что этот регион тесно связан шеей и плечевым поясом, поэтому наряду с трапециевидной и ромбовидными мышцами, приходится выполнять анестезию мышцы, поднимающей лопатку, а также обезболивание надостной или подостной мышцы.

Туннельные синдромы

Защемление нервов в естественных анатомических пространствах (каналы или туннели, образованные связками, мышцами или костями) носит название туннельных синдромов. При этом развивается невропатия, сопровождающаяся чувствительными, двигательными и трофическими (нарушается питание тканей) расстройствами.

Введение Дипроспана и Новокаина при синдроме запястного канала

В связи с этим, уместно упомянуть, что наиболее часто страдают срединный и локтевой нервы верхней конечности (синдром карпального и кубитального каналов соответственно). Непосредственное ведение лекарственных препаратов в периневральное пространство позволяет подавить воспаление. Уходит отек, восстанавливается чувствительность и нормализуется функция мышц.

Лечебные блокады при болях в пояснице и ноге

Болевое ощущение, локализующееся в нижней части спины, чаще всего связано с локальным мышечным напряжением, дисфункцией фасеточных или крестцово-подвздошных суставов и грыжей межпозвонкового диска. Нередко ситуация осложняется состоянием, при котором начинает болеть нижняя конечность. Такое бывает при защемлении корешка или спинномозгового нерва.

Люмбаго (прострел в пояснице)

Боль возникает внезапно, и связана со спазмом глубоких мышц, окружающих позвоночник. Чаще всего, она провоцируется сквозняком, резкими движениями, подъемом тяжестей или длительной статической нагрузкой. Интенсивность неприятного ощущения настолько велика, что пациенты сохраняют то положение, в котором их застал приступ.

Иногда врачи используют понятие «люмбалгия», подразумевая под ним хронически протекающее состояние, характеризующееся слабо или умеренно выраженной болью, возникающей при длительном пребывании в положении стоя или сидя, а также при физической работе.

Лекарственная смесь вводится в мышцы-разгибатели спины

Таким образом, дискомфорт в пояснице – это прямое показание для проведения паравертебральной блокады. Лекарственный препарат (чаще всего Дипроспан) вводятся в мускулатуру, располагающуюся вокруг позвоночника.

Поясничная радикулопатия

Принято считать, что в основе данной проблемы лежит механическое воздействие на спинномозговой корешок (обязательное условие для возникновения радикулита) со стороны межпозвонковой грыжи, остеофита (костного выроста) или гипертрофированной желтой связки.

Чаще всего страдают волокна L4, L5, S1. При этом, боль локализуется не только в области поясницы и ягодицы, она отдает в ногу до стопы, нередко сопровождаясь жжением, онемением и слабостью мышц.

Паравертебральная блокада на уровне сегмента L5-S1 слева

Выполняя лечебную блокаду, лекарственную смесь необходимо доставить непосредственно к очагу поражения – к межпозвонковому отверстию. В данном случае, могут быть использованы следующие препараты: Дипроспан, Новокаин, Мильгамма и Мовалис. После проведения анестезии, человек должен находиться в полужестком корсете.

Синдром грушевидной мышцы

Чрезмерное напряжение одноименной мышцы приводит к защемлению седалищного нерва. Пациенты жалуются на трудно переносимую боль в ягодице или тазобедренном суставе, отдающую по заднебоковой поверхности голени и сопровождающуюся ее онемением. Сдавление ягодичных артерий приводит к побледнению конечности.

Причинами болезненного состояния являются перегрузка мышцы, дисфункция крестцово-подвздошного сочленения, а также вовлечение в патологический процесс корешков L5 или S1. Исходя из этих особенностей, нередко выполняется несколько видов лекарственных блокад — лечить приходится не только грушевидную мышцу, но и соответствующие позвоночно-двигательные сегменты поясничного отдела. Введение анестетика сопровождается мгновенным расслаблением мускулатуры и ощущением распространяющегося по ноге тепла.

Блокада грушевидной мышцы

Похожей клинической картиной характеризуется и перонеальный синдром. Однако, он проявляется болью и снижением чувствительности в районе наружной поверхности голени и тыла стопы. Анестезия места раздражения малоберцового нерва быстро нейтрализует симптоматику.

Хочется отметить, что локальная инъекционная терапия эффективна не только в отношении напряженной грушевидной мышцы, но и при поражении средней и малой ягодичных мышц, двуглавой и приводящих мышц бедра, трехглавой мышцы голени. Такая проблема как метатарзалгия Мортона также решается медикаментозно.

Пяточная шпора

Заболевание характеризуется костным выростом пяточной кости, который образуется вследствие чрезмерного натяжения подошвенного апоневроза. Основным клиническим проявлением является острая боль (некоторые пациенты ее описывают как жгучую), возникающая в области пятки при опоре на стопу.

Есть мнение, что плантарный фасциит возникает из-за глобальных нарушений, затрагивающих биомеханику движений всего тела. Гиперпронация стопы – это непосредственный фактор, приводящий к хронической травматизации и воспалению подошвенной фасции.

Лекарства вводят в место крепления подошвенного апоневроза к пяточной кости

Для лечебной блокады при пяточной шпоре также используется Дипроспан с Новокаином или Лидокаином. Иногда используют Кеналог. Препараты вводят прямо в очаг поражения. Может потребоваться несколько инъекций, но результат стоит того – многие пациенты навсегда забывают об этой проблеме.

Ответы на часто задаваемые вопросы

Что-то пошло не так, и у Вас возник вопрос? Ознакомитесь с информацией, представленной ниже. Быть может, ситуация прояснится.

Почему блокада не помогла?

Во всех пособиях по локальной инъекционной терапии написано, что курс лечения может состоять из нескольких процедур. Чем тяжелее состояние, тем больше требуется введений. Сколько конкретно, сложно сказать — все очень индивидуально. Иногда достаточно одной блокады, но чаще их приходится повторять (в среднем, 3-5 раз). Хроническая боль тяжело лечится. Лучший результат дает комплексный подход, включающий подбор лекарственных препаратов, мануальную коррекцию и кинезиотерапию.

Почему боль усилилась?

Интенсивный болевой синдром всегда сопровождается локальным гипертонусом мускулатуры. Спазмированные мышцы на внешнее воздействие реагируют еще большим спазмом. Поэтому, нет ничего удивительного в том, что, сразу после блокады, боль усиливается или начинает отдавать в ногу. Мы же тыкаем в мышцы иголкой, мы же вводим в них жидкость. Конечно, им это не нравится, и они будут защищаться единственно возможным для них способом — сокращением. Потерпите, через некоторое время станет легче.

Почему повысилось давление?

Артериальное давление — это динамическая величина, мгновенно меняющаяся в зависимости от факторов внешней среды. В покое — одни показатели, при физической нагрузке — другие. Кроме того, любая нестандартная ситуация нередко сопровождается учащением сердцебиения и повышением артериального давления (например, поход к врачу). Поэтому, нет ничего удивительного в том, что давление повысилось, вам же не каждый день уколы делают!

Как вести себя после блокады?

В течение нескольких дней нужно себя беречь. Избегайте чрезмерной физической активности или подъема тяжестей. Некоторые специалисты рекомендуют использовать полужесткий корсет. Это позволяет разгрузить раздраженный сегмент позвоночника и уменьшить выраженность болевого синдрома. Как только боль станет меньше (если она не прошла сразу), можно переходить к следующему этапу лечения. Не пренебрегайте мануальной терапией и лечебной физкультурой — блокада устраняет боль, но не оказывает воздействия на причину, поэтому, велика вероятность повторения ситуации.

Под лечебной медикаментозной блокадой понимают введение в ткани организма ряда лекарственных веществ, которые вызывают временную «фармакологическую невротомию» в пределах определенной рефлекторной дуги, прерывающую связь периферии с центром [Кузьменко В.В. и соавт., 1996]. Разрывая порочный крут рефлексов, блокады способствуют ликвидации боли, мышечно-тонических и микроциркуляторных нарушений.
Блокады используются в реабилитации с терапевтической и профилактической целями. Терапевтическое действие медикаментозных блокад основано на их анальгезирующем, миорелаксируюшем, трофостимулирующем, рассасывающем либо ином эффекте, определяемым характером блокады и вводимым с ее помощью лекарственным средством. О профилактическом действии блокад речь идет тогда, когда необходимо предупредить возможные осложнения травмы или заболевания (нейродистрофичсские синдромы и т. д.), поскольку своевременное применение блокад с адекватным подбором вводимых лекарственных препаратов способствует предотвращению развития дистрофических процессов в асептически воспалительно измененных тканях.
В зависимости от локализации воздействия на нервные и тканевые структуры различают следующие виды блокад [Коган О.Г. и соавт., 1988]:
- тканевые (в асептически-воспалительно измененнные, дистрофически измененнные, склерозированные ткани);
- рецепторные (внугрикожные, в биологически активные точки, подкожные, внутримышечные, внутрисвязочные, периваскулярные);
- претерминальные (в двигательные точки мышц);
- проводниковые (пери - и параневральнын, пери - и эпидуральные, параваскулярные);
- ганглионарные (интервертебрально-ганглионарные, трункусноган глионарные).
Блокады могут быть од покомпонентные (новокаин, тримекаин, лидокаин, гидрокортизон, папаин, румалон и пр.) и многокомпонентные (новокаин + витамин В12 + АТФ; новокаин + лидаза + гидрокортизон; новокаин + платифиллин; спирт + новокаин и др.). Применяют как однократные, так и курсовые (ежедневные, чрездневные и др.) блокады, в ряде случаев - с использованием пролонгаторов, депо-препаратов).
Противопоказания к проведению медикаментозных блокад могут быть общие (лекарственная непереносимость; выраженные невротические и психопатические реакции больного на блокаду; сопутствующие заболевания, ограничивающие применение лекарственных средств) и местные (гнойные заболевания кожи; воспалительные изменения тканей в месте иньекции; невозможность технического выполнения блокады из-за аномалии развития, деформации опорно-двигательного аппарата).
При проведении блокад могут наблюдаться следующие осложнения:
- гнойные (местные и общие) в связи с нарушениями асептики и антисептики;
- токсико-аллергические (в связи с непереносимостью лекарства или при проникновении в другие полости, пространства и др.);
- травматические (травма нервных стволов, прокол плевры, прокол сосуда с образованием гематомы);
- рефлекторные (ангиоспазмы церебральных, спинальных, периферических сосудов, спазмы мышц, иннервационно связанных с областью блокады);
- компрессионные (при быстром введении большого количества раствора).
Необходимо помнить, что медикаментозные блокады - это врачебная процедура, которая приравнивается к малым хирургическим вмешательствам, при их проведении обязятельным является соблюдение правил асептики и антисептики.
Частные методики медикаментозных блокад наиболее подробно изложены в монографиях В.В.Кузьменко с соавт. и О.Г.Когана с соавт. . Ниже мы приводим те методики, которые наиболее часто используются в реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата, условно подразделив блокады на три группы согласно ведущему механизму их лечебного воздействия.
1. Анальгезирующие блокады, или блокады с введением местных анестетиков.
Применяют для ликвидации стойких болевых синдромов, в особенности при наличии сопутствующих сосудистых и нейротрофических нарушений.
Эффект анальгезии достигается путем блокады конкретных нервов, либо вегетативных узлов, либо мышц, рефлекторное напряжение которых вызывает компрессию подлежащего сосудисто-нервного пучка. Таким образом, анальгезирующие блокады обычно являются рецепторными, проводниковыми либо ганглионарными.
В качестве базового местного анестетика чаще всего используют новокаин, обладающий нейротропным действием: он нормализует проницаемость мембран нервной ткани, способствует восстанавлению функции нервов и спинальных ганглиев, нормализует реактивность нейрорецепторных зон, при этом не вызывая непосредственного перерыва нервных путей. Образование в процессе распада новокаина параами-нобензойной кислоты, которая связывается с новокаином, объясняет антигистаминное и десенсибилизирующее действие препарата. Высшая разовая доза для взрослых при введении 0,25% раствора составляет 1,25 г (т.е. можно ввести не более 500 мл), 0,5% - 0,75 г (150 мл), при применении 2% раствора одномоментно может быть введено не более 20-25 мл, 5% - 2-3 мл. Чем больше концентрация раствора, тем продолжительнее эффект блокады (обьем вводимого раствора, по данным В.В.Кузьменко , не влияет на длительность анестезии).
Перед проведением новокаиновой блокады необходимо провести пробу на чувствительность к новокаину. Для этого на внутреннюю поверхность плеча кладут тампон, смоченный новокаином, накрывают вощеной бумагой и прибинтовывают на сутки; при повышенной чувствительности возникают явления дерматита. Другим способом является внутримышечное введение 2 мл 2% раствора.
В качестве базового анестетика применяют также лидокаин, обладающий более высоким местноанестезирующим действием, но и большей относительной токсичностью; тримекаин; совкаин.
В смесях с базовыми анестетиками нередко используют дополнительные средства: с целью усиления трофостимулирующего эффекта блокады в раствор добавляют витамин В12 (разовая доза 200-400 мкг); для улучшения микроциркуляции и достижения ангиоспазмолитичеекого эффекта - препараты холинолитического действия (платифиллина гидротартрат в дозе не выше 1 мл 0,2% раствора; ганглерон в дозе не выше 4 мл 1,5% раствора); для усиления антигистаминного действия - димедрол (1-5 мл 1% раствора) и пр.
Приводим пример рецептуры смеси для внутримышечной рецепторной блокады [О.Г.Коган, 1988]:
новокаин 0,5% - 10 мл анальгин 50% - 2 мл димедрол 0,05 г витамин В12 500 мкг
Кратко рассмотрим технику проведения наиболее распространенных анестезирующих блокад.
Блокада надлопаточного нерва (проводниковая параневральная) - применяется при синдроме надлопаточной вырезки с нейропатией надлопаточного нерва.
а) Способ А.Я.Гришко, А.Ф.Грабово го . Положение больного - лежа на животе (можно на здоровом боку). Проводится воображаемая линия вдоль верхнего края ости лопатки (от внутреннего края лопатки до наружного края акромиона). Точка вкола - между средней и наружной третью этой линии, перпендикулярно к фронтальной плоскости (рис. 3.1). Иглу вводят под углом 45°, открытым краниально, до касания кости (надлопаточной ямки). После этого ищут ствол надлопаточного нерва, веерообразно перемещая иглу до момента получения парестезии в области плечевого сустава. Игла перемещается веерообразно вдоль остилопатки в латеральном или медиальном направлении. Вводят 5 мл раствора анестетика (1% раствора новокаина).
б) Способ Ф.Я.Гришко, В.А.Родичкина . Положение больного - любое. Через вершину клювовидного отростка лопатки красящим анестетиком проводится линия кзади в строго сагиттальной плоскости. Точка вкола иглы непосредственно позади ключицы (на пересечении этой линии с задним краем ключицы). Игла вводится параллельно продольной оси тела больною в любом его положении до упора иглы в надостную ямку вблизи вырезки лопатки, где нерв проходит крупным стволом 4,5-6,0 мм в диаметре. Для анестезии вводится 5 мл 2% раствора новокаина с добавлением 1 мл 0,2% раствора

платифиллина и витамина группы В. При введении анестетика без получения парестезии эффект блокады резко снижается. При правильно осуществленной блокаде уменьшение болей происходит через 1-2 минуты.
в) Способ И.А. Витюгова, В.А. Ланшакова . Место инъекции расположено на биссектрисе угла, образованного остью лопатки и ключицей, в 3,5 см от его вершины. В намеченной точке формируется «лимонная корочка». Затем иглу проводят через ткани надостной ямки. Если при этом у больного возникает ощущение «прострела» или удара электрическим током, вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина (или 20- 30 мл 0,5% раствора). Правильно выполненная анестезия сопровождается уменьшением болей и увеличением объема движений через 5-10 минут после анестезии.
Блокада подмышечного нерва (проводниковая, параневральная) - применяется при синдроме плечелопаточного периартроза при признаках нейропатии подмышечного нерва.
а) Способ А. Я. Гришко, А. Ф. Грабового . Положение больного - сидя. Пальпаторно определяется наружно-нижний край акромиального отростка лопатки. Из этой точки проводится линия до начала подмышечной складки. От середины этой линии восстанавливается перпендикуляр кнаружи до пересечения с осью плеча. В этой точке вводят иглу в вентральном направлении до плечевой кости. Для появления парастезии иглу веерообразно перемещают в сагиттальной плоскости. Вводят 10-15 мл 0,5% раствора новокаина.
б) Иглу вводят на расстоянии 1-1,5 поперечников пальцев вниз от места перехода лопаточной ости в акромион (по В.Г.Вайнштейну), или на расстоянии 5-6 см вниз вертикально от заднего угла акромиона (по В.В.Котенко, В.АЛаншакову).
Блокада передней лестничной мышцы (рецепторная, внутримышечная, рис. 3.2). Показана при синдроме передней лестничной мышцы. Положение больного - сидя с наклоненной в больную сторону головой. Наружный край грудино-ключичносос не видной мышцы врач отодвигает кнутри указательным или средним пальцем левой руки (в зависимости от стороны блокады). Затем больной должен сделать глубокий вдох, задержать дыхание и повернуть голову в здоровую сторону. В этот момент врач продолжает отодвигать грудино-ключично-сосцевидную мышцу кнутри, углубляя указательный и средний пальцы вниз к передней лестничной мышце, которая хорошо контурируется, так как напряжена и болезненна. Правой рукой вкалывают

тонкую, короткую иглу между пальцами левой руки в толщу мышцы на глубину 0,5-0,75 см и вводят 2 мл 2% раствора новокаина.
Блокада звездчатого узла (ганглионарная) - показана при синдромах плечо-кисть. Отступя от верхнего края остистого отростка седьмого шейного позвонка в горизонтальной плоскости на 3,5-4 см, делается прокол кожи, мышц спины до упора в поперечный отросток первого грудного позвонка. Кончиком иглы поперечный отросток следует обойти сверху и продвинуть вперед иглу на 5 мм. Вводят 10-20 мл 0,5% раствора новокаина. При правильно выполненной блокаде через 10 минут возникает потепление руки, лица и синдром Горнера на стороне блокады.
Паравертебральная блокада на шейном уровне (рецепторная, внутримышечная). Показана при болях в шейном отделе позвоночника. На уровне пораженного позвонка по верхнему краю остистого отростка, отступив кнаружи на 2,5-3 см делается прокол кожи, клетчатки, мышц до упора в суставные отростки. Анестетик (0,5% раствор новокаина) вводится в мышцы и периартикулярные ткани в количестве 2-5 мл.
Блокада малой грудной мышцы (рецепторная, внутримышечная) - применяется при синдроме малой грудной мышцы. Больной лежит на спине. На коже грудной клетки йодом чертится проекция малой грудной мышцы. Из угла, который располагается над клювовидным отростком, опускается биссектриса (рис. 3.3). Она делится на три части. Иглой между наружной и средней частями биссектрисы делается прокол кожи, клетчатки, мышечной ткани большой грудной мышцы. Затем иглу продвигают на 5 мм вперед, достигая малой грудной мышцы, и вводят 10- 15 мл 0,5% раствора новокаина.
Блокада мышцы, поднимающей лопатку (рецепторная, внутримышечная, в сухожильные ткани) - показана при лопаточно-реберном синдроме. Положение больного - лежа на животе. Нащупав верхний внутренний угол лопатки иглой, врач делает прокол кожи, клетчатки, трапециевидной мышцы до упора в угол лопатки, вводится 3-5 мл 0,5% раствора новокаина.
Пававертебральная блокада на грудном и поясничном уровнях (рецепторная, внутримышечная). Показана при вертеброгенных болях в спине и пояснице. Укол делается на расстоянии 3 см кнаружи от остистых отростков на уровне пораженного сегмента. Игла проводится в глубину до упора в поперечный отросток. Вводится раствор в количестве 10-20 мл.
Паравертебральная внутрикожная блокада по М.И.Аствацатурову (внутрикожная) - применяется при болях в позвоночнике. Прокалывается роговой слой кожи и внутрикожно вводится анестетик, причем каждый следующий

укол делается в край инфильтрированного участка.Вводят 20-50 мл 0,25% раствора новокаина.
Блокада в область крестцово-подвздошного сочленения (рецепторная, тканевая). Применяется при повздошно-крестцовом периартрозе. Больной лежит на животе. Расстояние между задней верхней и задней нижней остями делится пополам. В середине его делается укол под углом 30 градусов к сагиттальной плоскости до упора в связки. Вводится раствор в количестве 5-8 мл.
Рис. 3.4. Блокада грушевидной мышцы (значком «X» отмечено место вкола иглы) По О.Г.Когану и со-авт., 1988.
Блокада грушевидной мышцы (рецепторная, внутримышечная). .Показана при синдроме грушевидной мышцы. Больной лежит на животе. Йодом отмечается верхняя задняя ость, вершина большого вертела, седалищный бугор. Из угла в области задней верхней ости опускается биссектриса (рис. 3.4). На границе ее средней и нижней тре-

ти делается прокол кожи, ягодичных мышц до ощущения сопротивления. Игла отводится назад на 1 см, наклоняется под углом 60 град, к вертикали и продвигается краниально на 1 см. Вводится 10 мл раствора.
2. Противовоспалительные блокады с введением глюкокортикостероидов - блокады, базовыми препаратами при которых являются глюкокортикостероидные гормоны, или глюкокортикоиды. Выделение этой группы блокад из анальгезирующих достаточно условно, поскольку гормоны также оказывают анальгезирующее действие; кроме того, малые дозы гормонов нередко добавляют к раствору местных анестетиков для обеспечения пролонгированного эффекта анальгезирующих блокад, рассмотренных выше, причем техника блокад при этом ничуть не меняется. Однако в силу существования дополнительных особенностей блокад при применении в них гормонов необходимо отдельное рассмотрение этого вопроса.
Глюкокортикостероидные гормоны при местном применении оказывают проти вовоспалительное, противоотечное, антиаллергическое, обезболивающее действие благодаря антигипоксическому и антигистаминному действию. Кортикостероиды тормозят развитие соединительной ткани, задерживают синтез и ускоряют распад денатурированного белка, что обусловливает их рассасывающее действие при введении в дистрофически измененную соединительную ткань. В то же время необходимо учитывать, что в норме (у здоровых) кортикостероиды тормозят синтез матрицы хряща, поэтому при артрозах рекомендуют применять гормоны только при выраженности воспалительного компонента. При уже развившихся дегенеративных нарушениях (без воспалительного компонента) глюкокортикостероиды могут усугублять явления артроза.
Противовоспалительное действие кортикостероидов проявляется именно в малых дозах. Гидрокортизон (препарат гидрокортизона ацетат) применяется в дозе 25-50 мг 1 раз в 5-7 дней (по данным Р.А. Зулкарнеева , при периартрикулярной блокаде тазобедренного сустава доза гидрокортизона ацетата может составлятьт до 75 мг, коленного - 50, плечевого - 25-50, локтевого, лучезапястного и голеностопного - 25, мелких суставов кистей и стоп - 6,25-12,5 мг). Гидрокортизон может вводиться без разведения другими растворами или же в физиологическом растворе либо в небольшом количестве раствора новокаина (введение избыточного количества новокаина может спровоцировать усиление болевой реакции). По мнению ряда авторов, сочетание кортикостероидов с анестетиками может затруднить поиск точного места инъекции. РА.Зулкарнеев рекомендует сочетать кортикостероиды не с новокаином, а с протеолитическими ферментами (трипсином, химотрипсином, лидазой, рибонуклеазой, супероксидисмугазой; например, 10 мл 1% раствора новокаина, 12,5- 25 мг гидрокортизона, 16-64 ед. лидазы), однако целесообразность сочетания гормонов и ферментов в одной блокаде принимается не всеми. При ревматоидном полиартрите рекомендуют сочетать внутрисуставное введение кортикостероидов с инъекциями препаратов золота, цитостатиков типа клафена, циклофосфамида, эндоксана или с 1% осмиевой кислотой, орготеином. При деформирующем артрозе крупных суставов хороший эффект дает сочетание кортикостероидов с хондропротекторами (румалоном, артепароном, гликозоамино-гликанами). Нецелесообразно сочетать кортикостероиды с витамином В12.
Необходимо помнить, что ппококортикоидные препараты различаются по активности и продолжительности воздействия (таблица 3.1). Так, например, дексаметазон в 35 раз активнее кортизона и в 7 раз активнее преднизона; на одну блокаду вводят не более 2-4 мг дексаметазона.

Таблица 3.1
Сравнительная характеристика глюкокортикоидных препаратов (по L.Axelrod,1993)

В связи с медленным всасыванием общее воздействие глюкокортикоидов при их местном введении (внутримышечном, в соединительные ткани)очень незначительно; общее воздействие чаще проявляется при суставном введении препаратов в связи с большой поверхностью всасывания. Тем не менее даже при местном применении кортикостероидов необходимо помнить о возможных осложнениях гормонотерапии и о противопоказаниях к ней.
Частота осложнений при введение кортикостероидов, по данным разных авторов, крайне вариабельна и составляет от 0,013 до 1,0%. Ряд авторов считает, что пропент осложнений при введении этих препаратов не выше, чем при введении любых других лекарственных средств. Наиболее высокая частота осложнений (2-5% и более) наблюдается при внутрисуставном введении . Осложнения могут быть общими и местными:
- общие: кровотечения, перфорация язвы желудка, обострение вялотекущего воспалительного процесса, абсцессы, гипертоническая болезнь, отеки, сахарный диабет, диспепсия, стероидная глаукома, миопатия, псевдоревматизм, увеличение частоты переломов, остсопороз, артропатии;
- местные: локальная артролатия, постинъекционое воспаление сустава (после внутрисуставного введения), разрыв сухожилия, кожные изменения.
Кроме того, при введение кортикостероидов могут наблюдаться такие побочные явления, как повышение температуры, тошнота, боли в области сердца, диспепсия. Болевая реакция, наблюдающаяся у 20% больных, является естественной реакцией тканей.
Противопоказания к применению кортикостероидов:
- абсолютные (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь II-III, активный туберкулез, психозы, кератит, сахарный диабет с явлениями декомпенсации;
- относительные (тромбофлебитическая болезнь или тенденция к тромбообразованию, гипертоническая болезнь в стадии компенсации, общие инфекции, беременность и состояние после родов, переломы длинных трубчатых костей, эпилепсия, туберкулез в стадии компенсации.
Нежелательно введение глюкокортикостероидов при наличии гнойничков, при повышенной кровоточивости, наличии гнойных осложнений в анамнезе.
Нужно избегать введения кортикостероидов под надкостницу, в толщу сухожилий. При инъекции больших доз в суставы нижних конечностей в течение 2-3 недель следует исключить большую нагрузку на сустав^ особенно по оси конечности.
Частота введения составляет не более 3-5 инъекций на курс. Повторный курс проводится не ранее, чем через 4-6 месяцев (желательно - не ранее 12 месяцев). Исключение составляет ревматоидный полиартрит, при котором поддерживающая доза может вводится через 3-7 дней без перерыва в лечении. Более частое введение способствует быстрому развитию деструктивных изменений в суставе.
Техника блокад с введенем кортикостероидов, как уже упоминалось, не отличается от техники анальгезирующих блокад. Гормоны вводят в межостистые связки, в межпозвонковые суставы, паравертебрально, в область передней лестничной мышцы, в область запястного и запирательного каналов; широко используют кортикостероиды при разрывах связок, сухожилий, при бурситах, синовитах, тендовагинитах; в послеоперационном периоде (с целью сокращения сроков восстановления функции сустава и предупреждения образования спаек).
Субдельтовидная блокада (рецепторная, в ткани сухожильно-периартикулярного комплекса). Применяется при плечелопаточном периартрозе. На середине бороздки между ключичной и акромиальной порциями дельтовидной мышцы, делается прокол кожи (рис. 3.5), игла вводится под дельтовидную мышцу по направлению к большому бугорку плечевой кости. Вводят 10-15 мг кеналога в 2-5 мл 0,5 - 1% раствора новокаина.

Блокада субакромиальной сумки (тканевая, в дистрофически измененные ткани). Показания - плечелопаточный периартроз II-III стадии. Пальпируется акромиальный отросток лопатки, от него отступают вниз 1 см и делают прокол кожи, подкожной клетчатки и дельтовидной мышцы до ощущения характерного треска (далее иглу не вводят во избежании попадания в полость сустава). Вводят 2-3 мл раствора.
Блокада в область прикрепления мышц к внутреннему или наружнему надмыщелку плечевой кости (рецепторная, в сухожильные ткани). Показана при синдроме локтевого периартроза. Нащупывают вершину надмьпцелка, отступают от него дистальнес на 0,5- 1 см. Делают прокол кожи и подлежащих тканей до упора в кость. Вводят 12,5- 25 мг гидрокортизона в 2-3 мл раствора новокаина.
Блокада в область запястного канала (проводниковая, рецепторная, тканевая). Применяют при синдроме запястного канала с явлениями нейропатии срединного нерва. Укол производится на уровне дистальной поперечной кожной складки запястья. Игла вводится на 1-1,5 см кнаружи от центра гороховидной кости под утлом 35-45° к плоскости предплечья до ощущения прокола связки, после чего игла продвигается еще на 5 мм. Вводят 12,5- 15 мг гидрокортизона.
Блокада в область канала сухожилия головки длинной малоберцовой мышцы(проводниковая, рецепторная, тканевая). Применяют при синдроме канала сухожилия головки длинной малоберцовой мышцы с явлениями нейропатии малоберцового нерва. Больной лежит на здоровом боку. Нащупывают головку малоберцовой кости и отступают от нее на 1,5-2 см. дистальнее. Делают прокол кожи, подкожной клетчатки и сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Вводят до 10 мл раствора.
Блокада в область тарзального канала (рецепторная, тканевая, проводниковая). Применяют при синдроме тарзального канала с явлениями нейропатии подошвенных ветвей большеберцового нерва. Отступив от заднего края внутренней лодыжки на 1 см, делают прокол кожи, подкожной клетчатки и удерживателя сухожилий сгибателей (рис. 3.6). Вводят 2-3 мл раствора.

3. Миорелаксирующив блокады.
Применяют для уменьшения патологически повышенного мышечного тонуса при спастических парезах (при последствиях инсульта, черепно-мозговой или спинальной травмы, при детском церебральном параличе, рассеянном склерозе и пр.). По локализации воздействия это претерминальные и проводниковые блокады, механизм действия основан на фармакологическом прерывании потока нервных импульсов к мышце. В качестве местно вводимых препаратов можно использовать спирт-новокаиновую смесь, ботулотоксин.
По М.О.Фридланду , успешно применявшему метод закрытой перимускулярной алкоголизации для ослабления спастического напряжения
мышц, спирт-новокаиновая смесь готовится по следующему рецепту: Novocaini 1,0 (2,0) Aq.destillatae 20,0 Spiritum vini rectiflcati 95% 80,0 Согласно рекомендациям вышеуказанного автора, раствор вводят под фасцию мышцы в дозах не свыше 30 мл раствора на сеанс для нижней конечности и 20 мл для верхней конечности у взрослых и соответственно 15 и 10 мл у детей. Расслабление мышц наступает через несколько минут и продолжается от нескольких часов до нескольких дней. При недостаточном эффекте блокаду повторяют через 5-10 дней.
Существуют и другие модификации введения спирт-ново каиновой смеси. Так, по методике G.Jardine, J.Hariga, спиртоновокаиновую смесь (0,25% раствор новокаина и 45% раствор этилового спирта в равных частях) вводят в количестве 1-2 мл в двигательные точки мышц, 1-2 раза в неделю, на курс от 3 до 15 процедур; эффект блокад связывают с избирательным блокированием волокон гиперактивных гамма-мотонейронов [Демиденко Т.Д., 1989] Блокады обязательно сочетаются с корригирующей гимнастикой [Гольдблат Ю.В., 1973].
Основным недостатком спирт-новокаиновых блокад, помимо болезненности процедуры, является кратковременность эффекта расслабления мышцы.
За рубежом для осуществления химического невролиза периферических нервов используют также фенол . К основным недостаткам блокад с фенолом относят частое возникновение дизестезий после блокады и толерантность больного.
Начиная с 1980-х годов для снижения повышенного мышечного тонуса стали применять местные инъекции ботулотоксина типа А. Ботулотоксин типа А представлят собой один из восъми ссротипов токсинов (протеинов), продуцируемых Clostridium botulinum и ингибирующих высвобождение ацетилхолина в нервномышечных синапсах . В настоящее время выпускается в виде препарата Botox (США) и Dysport (Великобритания). Содержание токсина в этих двух препаратов различно: ботокс содержит в 1 единице 0,4 нг токсина, диспорт - 0,025 нг (одна единица соответствует LDS0 ДЛЯ самок - мышей Swiss-Webster весом 18-20 г). Токсичность (LDS0) для обезъян составляет при внутримышечном введении 39 ед/кг, при внутривенном введении - 40 ед/кг.
Препарат вводят в напряженную мышцу (в две-три точки, соответственно проекциям двигательных точек), желательно под контролем игольчатой ЭМГ для более точной локализации иньекции. Рекомендуемые для иньекций мышцы и соответствующие им релаксирующие дозы препарата Диспорт указаны в таблице 3.2. Эффект появляется через 4-14 дней и продолжается 2-6 месяцев.
Следует избегать назначения более чем 250-300 единиц в течение одной сессии иньекций. К настоящему времени не выявлено серьезных побочных действий препаратов ботулотоксина

Схема повышения мышечного тонуса	Мышцы	Дозы препарата Диспорт (в ед) в расчете на одну мышцу
Верхняя конечность
Приведение и внутренняя ротация плеча	Pectoralis major	350
Сгибание в локтевом суставе	Biceps brachii Brachioradialis Brachialis	500
Пронация предплечья	Pronators	200
Сгибание кисти	Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris	300
Сгибание пальцев	Flexor digitorum superf. Flexor digitorum prof.	250
Приведение первого пальца	Opponens pollicis	125
Нижняя конечность
Приведение бедра	Adductors	500
Сгибание в коленном суставе	Hamstrings	400
Разгибание в коленном суставе	Quadriceps femoris	1000
Подошвенное сгибание стопы	Gastrocnemius	1000
Сгибание пальцев стопы	Flexor digitorum longus	200

при применении его в рекомендуемых дозах. Возможно возникновение чрезмерной мышечной слабости, однако со временем происходит восстановление мышечной силы. Может наблюдаться также вторичная резистентность к препарату, для профилактики которой рекомендуют делать интервал между сессиями иньекциями не менее 12 недель. Не выявлено также эффекта взаимодействия ботулотоксина и пероральных миорелаксантов типа баклофена.
Схема 3.1
Ограничивает широкое применение ботулотоксина высокая стоимость препаратов, выпускаемых на его основе. Для более обоснованного назначения препарата O"Brien рекомендует придерживаться алгоритма, представленного на схеме 3.3.