ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ, MEMBRUM SUPERIUS

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INFRACLAVICULARIS

Подключичная область относится как к груди, так и к верхней конечности. Однако слои подключичной области принимают участие в образовании подмышечной ямки, а непосредственно к ним прилежит главный сосудисто-нервный пучок верхней конечности - подмышечный. В связи с этим в топографической анатомии подключичная область рассматривается как часть надплечья, или плечевого пояса.

Внешние ориентиры. Ключица, грудина, большая грудная мышца, передний край дельтовидной мышцы. Ниже ключицы, между ключичной порцией большой грудной мышцы и передним краем дельтовидной мышцы, на границе между наружной и средней третью ключицы часто выявляется подключичная ямка , fossa infraclavicular, или ямка Моренгейма , дистально переходящая в дельтовидно-грудную борозду, sulcus deltopectoralis, доходящую по переднему краю дельтовидной мышцы до латеральной борозды плеча.

В глубине борозды на 1,5-2 см ниже ключицы можно пропальпировать клювовидный отросток лопатки , processus coracoideus.

Границы. Верхняя - ключица; медиальная - наружный край грудины; нижняя - горизонтальная линия, соответствующая третьему межреберью; латеральная - передний край дельтовидной мышцы.

Проекции. С помощью внешних ориентиров можно провести проекции следующих образований.

От передних концов III-V ребер до клювовидного отростка небольшим треугольником проецируется малая грудная мышца, m. pectoralis minor. С помощью этой мышцы на кожу подключичной области можно нанести проекции трехтреугольников : ключично-грудного, грудного и подгрудного (trigonum clavipectorale, trigonum pect

В пределах этих треугольников обычно рассматривается топография подмышечного сосудисто-нервного пучка: a., v. axillaris, plexus brachialis и его ветвей (подробно см. в разделе о подмышечной области).

Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка в этой области проводится от медиальной половины средней трети ключицы книзу и кнаружи до границы между нижней и средней третью дельтовидногрудной борозды. Проекция v. axillarisзанимает самую медиальную часть пучка. По sulcus deltopectoralis проецируется v. cephalica.

Кожа тонкая, умеренно подвижная.

Подкожная жировая клетчатка без особенностей, развита индивидуально. В ней проходят надключичные нервы из шейного сплетения.

Поверхностная фасция в верхней трети области образует футляр для platysma (подкожной мышцы шеи), начинающейся от собственной фасции груди. На уровне II-III ребра фасция уплотняется, образуя подвешивающие связки молочной железы, или связки Купера. По всем границам подключичной области фасция переходит в соседние области.

Собственная фасция области, fascia pectoralis, окружает большую грудную мышцу спереди и сзади поверхностным и глубоким листками. Между ними, разделяя волокна большой грудной мышцы, располагаются многочисленные фасциальные перемычки.

В результате этого распространение гнойных процессов в мышце происходит с поверхности в глубину. Вдоль перемычек проходят также лимфатические сосуды, что объясняет распространение метастазов при раке молочной железы на глубокую поверхность большой грудной мышцы.

Поверхностный и глубокий листки fascia pectoralis вверху прикрепляются к фасции подключичной мышцы, а также к поверхностному листку собственной фасции шеи (второй фасции по Шевкуненко). Внизу они срастаются по наружному краю большой грудной мышцы, образуя таким образом замкнутый футляр для нее. Позади ключицы к I ребру прикрепляется часть пятой фасции шеи (предпозвоночной), покрывающая переднюю лестничную мышцу.

Следующим слоем является клетчатка субпекторального пространства, spatium subpectorale (подробно его стенки будут описаны ниже).

Еще глубже располагается ключично-грудная фасция, fascia davipectoralis. Вверху она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, с медиальной стороны - у начала малой грудной мышцы (III-V ребра), снизу и снаружи она прикрепляется к глубокому листку фасции m. pectoralis major у ее наружного края. Утолщенные пучки ключично-грудной фасции в этом месте образуют связку, прикрепляющуюся к подмышечной фасции,fascia axillaris

Эти пучки называют подвешивающей связкой, lig. suspensorium axillae, или связкой Жерди .

Около ключицы фасция также уплотнена. Здесь к ней прилегает подключичная вена, которая при резком отведении руки может быть сдавлена между фасцией, ключицей и ребром с возможным острым тромбозом вены.

F. clavipectoralis образует футляр для малой грудной мышцы и для подключичной мышцы, m. subclavius.

Таким образом, субпекторальное клетчаточное пространство располагается между большой и малой грудной мышцами с их фасциальными покровами.

Передняя стенка пространства - глубокий листок фасции большой грудной мышцы.

Задняя - ключично-грудная фасция, покрывающая малую грудную мышцу.

Вверху оно замкнуто у ключицы, где обе фасции срастаются.

Медиально оно замыкается у места начала обеих мышц от рёбер.

Латерально и снизу пространство замкнуто сращением фасции большой грудной мышцы и ключично-грудной фасции по наружному краю большой грудной мышцы.

Следующий слой - клетчатка верхнего отдела подмышечной ямки, в которой проходит основной сосудисто-нервный пучок - подмышечные сосуды и сначала пучки, а затем ветви плечевого спле-

тения (иногда этот слой называют глубоким субпекторальным пространством).

Позади этой клетчатки располагается собственная грудная фасция, fascia thoracica, покрывающая переднюю зубчатую мышцу и межреберья.

Верхнюю границу области представляет ключица. Она располагается под кожей и подкожной клетчаткой и легко пальпируется. К нижнему краю ключицы фиксируются собственная фасция груди и ключично-грудная фасция.

Ключица чаще всего ломается при падении с упором на плечо или предплечье. Самая слабая часть ключицы - на границе между латеральной и средней третью. После перелома ключицы её средняя часть поднимается за счёт тяги m. sternocleidomastoideus, а латеральная опускается из-за тяжести верхней конечности..

У новорождённых нередки переломы ключицы во время прохождения через родовой канал. Такие переломы обычно быстро заживают самостоятельно. У детей дошкольного и школьного возраста переломы ключицы бывают чаще, чем у взрослых. Переломы ключицы в этом возрасте часто бывают неполными, когда одна сторона кости сломана, а другая лишь согнута. Подобным образом ломаются зелёные ветви дерева, поэтому существует термин «перелом по типу зелё- ной ветки».

Расходящиеся вверх и вниз отломки ключицы могут повредить расположенный за ключицей сосудисто-нервный пучок, поэтому первой помощью при переломах является иммобилизация надплечья путем наложения 8-образной повязки, иногда из подсобного материала (одежды).

Топография сосудисто-нервного пучка

В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределахключично-грудного треугольника (между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы).

В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией располагается подмышечная вена, v. axillaris, выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы. На участке между I ребром и ключицей вена уже называется подключичной. Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкостницей I ребра, что служит препятствием к спадению ее стенок.

В связи с этим при повреждении вены существует опасность воздушной эмболии. Вместе с тем хорошая фиксация вены позволяет производить на этом участке ее пункцию.

Подмышечная артерия, а. axillaris, лежит латерально и глубже вены. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия, a. thoracica superior, разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам. В этом же месте через фасцию из дельтовидно-грудной борозды в подмышечную ямку проходит латеральная подкожная вена руки, v. сephalica, и впадает в подмышечную вену.

Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.

Таким образом, и в направлении спереди назад, и с медиальной стороны в латеральную элементы сосудисто-нервного пучка расположены одинаково: сначала вена, потом артерия, потом плечевое сплетение (прием для запоминания - ВАПлекс).

При резком отведении головы в сторону (например, при падении) возможно повреждение верхнего ствола плечевого сплетения с развитием так называемого паралича Дюшенна . Поскольку в верхнем стволе проходят нервные волокна, принимающие участие в формировании n. axillaris, n. musculocutaneus и, частично, n. radialis, пострадает функция мышц, иннервируемых этими нервами. Поэтому невозможно отвести плечо (m. deltoideus - инн. n. axillaris), нарушено сгибание предплечья (m. biceps brachii, m. brachialis - инн. n. musculocutaneus), рука висит, как плеть.

У медиального края подмышечной вены располагается апикальная группа лимфатических узлов подмышечной ямки.

Связь клетчатки подключичной области с соседними областями

1. С клетчаткой подмышечной ямки через дефект в задней стенке (f. clavipectoralis) субпекторального пространства, по ходу ветвей a. thoracoacromialis.

2. По ходу клетчатки, сопровождающей основной сосудисто-нервный пучок, гнойный процесс может распространиться в латеральный треугольник шеи.

3. Вдоль этого же пучка клетчатка связана с нижерасположенными участками подмышечной ямки.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO SCAPULARIS

Внешние ориентиры. Верхний край лопатки располагается на уровне II ребра (медиальный угол достигает уровня I ребра), нижний угол - на уровне VIII ребра. Ость лопатки соответствует примерно III ребру.

Наиболее доступными для пальпации и, следовательно, наиболее надежными внешними ориентирами области являются медиальный край лопатки, ее нижний угол, ость лопатки и акромион. Линия, соединяющая латеральную часть акромиона и нижний угол лопатки, соответствует латеральному краю лопатки, который часто не удается пальпировать из-за прикрывающих его мышц.

Границы. Верхняя - линия, проведенная от акромиально-ключичного сочленения перпендикулярно позвоночнику; нижняя - горизонтальная линия, идущая через нижний угол лопатки; медиальная - по внутреннему краю лопатки до пересечения с верхней и нижней границами; латеральная - от латерального конца акромиона вертикально вниз до нижней границы.

Проекции основных сосудисто-нервных образований области. A. et n. suprascapularis проецируются по линии, идущей от середины ключицы к точке, соответствующей основанию акромиона, то есть границе наружной и средней трети ости лопатки. Проекционная линия r. profundus a. transversae соШ (a. scapularis dorsalis, PNA) идет вдоль внутреннего края лопатки на 0,5-1 см кнутри от нее. Место входа a. circumflexa scapulae в подостное ложе проецируется на середину проекции латерального края лопатки.

Кожа толстая, малоподвижная, ее с трудом можно собрать в складку. Иногда у мужчин кожа покрыта волосами. При загрязнении кожи, в местах трения одеждой, у престарелых и истощенных людей, у больных сахарным диабетом в этой области могут возни кать фурункулы (фурункулёз). В коже множество сальных желез; при их закупорке в этой области часто возникают кисты сальных желез - атеромы, требующие хирургического удаления.

Подкожная жировая клетчатка однослойная, плотная, ячеистая из-за соединительнотканных перегородок, идущих от кожи в глубину, к собственной фасции.

Поверхностная фасция может быть представлена несколькими листками различной плотности. Надфасциальных образований практически нет, тонкие подкожные нервы являются ветвями подмышечного и надключичных нервов.

Собственная фасция поверхностных мышц области (m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi) образует для них футляры.

Fascia supraspinata et fascia infraspinata - собственные фасции глубоких мышц лопатки, начинающихся от ее задней поверхности. Эти фасции плотны, имеют апоневротическое строение. В результате их прикрепления к краям лопатки и ости образованы два костно-фиброзных пространства - надостное и подостное.

Топография над- и подостного пространств лопатки

Надостное пространство соответствует fossa supraspinata лопатки. Сверху оно замкнуто в результате прикрепления f. supraspinata к верхнему краю лопатки, к фасциальному футляру подключичной мышцы и к lig. coracoclaviculare. Снизу оно замкнуто лопаточной остью. Снаружи, у основания акромиона и под акромиально-ключичным сочленением, надостное пространство открыто в подостное и в поддельтовидное клетчаточное пространство. Содержимым надостного пространства (ложа) является m. supraspinatus, a., v. et n. suprascapular.

Подостное костно-фиброзное пространство образовано собственной фасцией и лопаточной костью ниже лопаточной ости. Fascia infraspinata сращена с медиальным краем лопатки, лопаточной остью и латеральным краем лопатки. Содержимым ложа являются m. infraspinatus, m.teres minor, небольшой слой клетчатки, расположенный между мышцами и костью, а также сосуды и нервы: a. et v. suprascapularis, a. circumflexa scapulae, n. suprascapularis. Сюда же входят ветви r. profundus a. transversae colli, прободая собственную фасцию у медиального края лопатки. Артерия, огибающая лопатку,

на пути из подмышечной ямки также прободает эту фасцию, но у латерального края лопатки.

Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы. В результате образуется так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. При затруднении или прекращении кровотока по магистральной - подмышечной - артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Подробнее об этом сказано в разделе «Коллатеральное кровообращение в областях надплечья».

От угла лопатки и нижней половины ее латерального края, а также от наружной поверхности подостной фасции начинается большая круглая мышца. Ее верхний край прилежит к нижнему краю прикрытой подостной фасцией малой круглой мышцы; между ними образуется щель. На середине протяжения большой круглой мышцы ее пересекает сзади сухожилие длинной головки трехглавой мышцы, которое уходит кпереди, под малую круглую мышцу. Щель между круглыми мышцами делится таким образом на два отдела: медиальный (трехстороннее отверстие) и латеральный (четырехстороннее отверстие).

Краями трехстороннего отверстия со стороны лопатки являются снизу - большая круглая мышца, сверху - малая круглая, а с латеральной стороны - сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Через это отверстие в лопаточную область из подмышечной проходит a. circumflexa scapulae. Далее она прободает фасциальный футляр малой круглой мышцы и разветвляется в мышцах подостной ямки.

Четырехстороннее отверстие располагается вне пределов лопаточной области и рассматривается в разделе «Подмышечная область».

Следующий слой - лопатка (scapula).

Подлопаточное пространство. M. subscapularis располагается на передней стороне лопатки в костно-фасциальном ложе, образованном сращением подлопаточной фасции с краями лопатки. Подлопаточная мышца, переходя в довольно мощное сухожилие, направляется в поддельтовидное пространство, в котором сухожилие прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. До места прикрепления сухожилие тесно прилежит к переднему отделу капсулы плечевого сустава. Под сухожилием подлопаточной мышцы располагается довольно крупная синовиальная сумка, bursa synovialis subscapularis, постоянно связанная с полостью капсулы плечевого сустава. Передняя поверхность подлопаточной мышцы вместе со своей фасцией принимает участие в образовании задней стенки подмышечной ямки и задней стенки предлопаточного клетчаточного пространства, являющегося продолжением подмышечного пространства в дорсальном направлении. Передней стенкой этого пространства является передняя зубчатая мышца, покрытая собственной фасцией, fascia thoracica.

Связь клетчатки лопаточной области с соседними областями

1. По ходу надлопаточного пучка - с клетчаткой латерального треугольника шеи.

2. По ходу a. et v. circumflexaе scapulae через трехстороннее отверстие - с клетчаткой подмышечной ямки.

3. По ходу сухожилий над- и подостной мышц - с клетчаткой поддельтовидного пространства.

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO AXILLARIS, И ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА, FOSSA AXILLARIS

Внешние ориентиры. Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.

Границы области (не путать со стенками подмышечной ямки, о них будет сказано ниже).

Передняя - нижний край m. pectoralis major; задняя - нижний край m. latissimus dorsi; медиальная - линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру; латеральная - линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней по верхности плеча.

Проекция подмышечного сосудистонервного пучка (a. et v. axilla^s, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) - линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы.

Кожа тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез, при воспалении которых могут развиться фурункулы и гидраденит. Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви нервов плеча и поверхностные лимфатические узлы. Отток от них осуществляется в глубокие лимфатические узлы по отводящим лимфатическим сосудам, прободающим собственную фасцию.

Собственная фасция, fascia axillaris, в центре области тонкая, в ней заметны узкие щели, через которые проходят мелкие кровеносные и лимфатические сосуды и нервы к коже. У границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди

в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади - в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально - в фасцию плеча, fas cia brachii, и медиально - в собственную грудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу. К внутренней поверхности подмышечной фасции вдоль края m. pectoralis major прикрепляется связка, подвешивающая подмышечную фасцию, lig. suspensorium axillae, связка Жерди , - производное fascia clavipectoralis,рассмотренной в разделе о подключичной области. Связка подтягивает собственную фасцию кверху, благодаря чему подмышечная область имеет форму ямки.

Подфасциальные образования

Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также несколько групп лимфатических узлов.

Как и всякое клетчаточное пространство, подмышечное ограничено рядом фасций и лежащих под ними мышц. По форме это четырехгранная пирамида, основанием которой является fascia axillaris, а верхушка лежит у середины ключицы, между ней и I ребром. Четыре грани пирамиды (стенки подмышечной ямки, не путать с границами!) образованы:

Передняя - f. clavipectoralis с заключенной в ней малой грудной мышцей;

Медиальная - f. thoracica, покрывающей грудную стенку и переднюю зубчатую мышцу;

Латеральная - f. brachii, покрывающей m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps brachii до места их прикрепления к клювовидному отростку;

Задняя - f. m. subscapularis и широким плоским сухожилием m. latissimus dorsi.

В состав передней стенки в целом входит также большая грудная мышца. Как уже отмечалось, в ключично-грудной фасции есть отверстие, пропускающее ветви a. thoracoacromialis и v. cephalica.

Вдоль медиальной стенки по зубцам передней зубчатой мышцы, m. serratus anterior, или мышцы Боксера , сверху вниз идут a. thoracica lateralis (из a. axillaris) и несколько кзади от нее - n. thoracicus longus, или нерв Белла (из надключичной части плечевого сплетения).

В нижней трети латеральной стенки вдоль m. coracobrachial проходит подмышечный сосудисто-нервный пучок. Его фасциальный футляр связан здесь с фасциальным футляром мышцы. Считается, что у внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы (внешний ориентир) можно прижать к плечевой кости подмышечную артерию. Однако мышцу можно достаточно легко обнаружить только у худощавых и физически хорошо развитых людей, поэтому временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия чаще осуществляют, пользуясь проекционной линией.

Задняя стенка подмышечной ямки представлена сухожилием широчайшей мышцы спины и тесно примыкающей к нему сверху подлопаточной мышцей. На передней поверхности m. subscapularis в косом направлении проходят nn. subscapularis et thoracodorsalis.

Сухожилие широчайшей мышцы спины всегда хорошо определяется и является важным внутренним ориентиром. С его помощью легко найти два отверстия в задней стенке подмышечной ямки: четырехстороннее и трехстороннее. Эти отверстия связывают подмышечную ямку с дельтовидной и лопаточной областями. Со стороны лопаточной области они рассмотрены выше. Со стороны подмышечной ямки края у них другие.

Края четырехстороннего отверстия: нижний верхний латеральный - хирургическая шейка плечевой кости, медиальный - лежащее глубже сухожилие длинной головки m. triceps brachii.

Края трехстороннего отверстия: нижний - верхний край сухожилия m. latissimus dorsi, верхний - нижний край m. subscapularis, латеральный - сухожилие m. triceps brachii.

Верхний и нижний края обоих отверстий представлены одними и теми же образованиями: m. subscapularis и m. latissimus dorsi. Четырехстороннее отверстие лежит латеральнее, ближе к плечевой кости, а трехстороннее - медиальнее. Для их поиска достаточно найти угол между плечевой костью и верхним краем сухожилия m. latissimus dorsi - это уже часть четырехстороннего отверстия. Движением инструмента кверху сразу определяется подлопаточная мышца, а двигаясь кнутри и в глубине этого отверстия, легко выйти на сухожилие длинной головки трехглавой мышцы. Продолжая движение над этим сухожилием в медиальную сторону, в промежутке между сухожилием широчайшей мышцы и подлопаточной мышцей можно легко найти трехстороннее отверстие.

Через четырехстороннее отверстие из подмышечной ямки в дельтовидную область уходят подмышечный нерв, n. axillaris, и задняя артерия, огибающая плечевую кость, а. circumflexa humeri posterior. Через трехстороннее отверстие в лопаточную область уходит артерия, огибающая лопатку, а. circumflexa scapulae.

Вблизи задней стенки располагается и ряд других важных сосудисто-нервных образований, о топографии которых сказано ниже.

Топография сосудисто-нервных образований

А. axillaris , продолжение a. subclavia, является магистральным сосудом верхней конечности.

Ее топографию рассматривают обычно по треугольникам, образованным относительно малой грудной мышцы: tr. clavipectorale, tr. pectorale и tr. subpectorale (о них говорилось в разделе о топографии подключичной области). В первом из них подмышечная артерия отдает ветви: a. thoracica superior и a. thoracoacromialis, во втором - a. thoracica lateralis, в третьем, подгрудном треугольнике от нее отходят a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior et posterior.

Топография элементов сосудисто-нервного пучка в trigonum clavipectorale рассмотрена в разделе о подключичной области.

В грудном треугольнике медиально (поверхностнее) от артерии располагаются подмышечная вена и идущие вдоль нее лимфатические узлы. Три пучка плечевого сплетения - медиальный, латеральный и задний - лежат рядом с a. axillaris в соответствии со своими названиями : медиальный - медиально от артерии, латеральный - латерально, задний - позади артерии. A. thoracica lateralis направляется на медиальную стенку подмышечной ямки, где отдает ветви к мышцам и к молочной железе.

В подгрудном треугольнике топография сосудов и нервов наиболее сложна. Здесь пучки плечевого сплетения распадаются на несколько крупных нервов, каждый из которых занимает определенное положение относительно подмышечной артерии. Уместно вспомнить, что медиальный пучок плечевого сплетения дает медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, локтевой нерв, n. ulnaris, и медиальный корешок срединного нерва, n. medianus. От латерального пучка отходят латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, или нерв Кассерио

От заднего - лучевой, n. radialis, и подмышечный, n. axillaris, нервы.

Самым поверхностным образованием является v. axillaris, которая по отношению к артерии и нервам располагается на всем протяжении спереди и медиально.

N. medianus располагается кпереди от артерии. Его легко найти по месту соединения двух его корешков - медиального и латерального (внутренний ориентир), в форме буквы Y. В промежутке между корешками хорошо виден ствол подмышечной артерии.

Нервы из медиального пучка плечевого сплетения располагаются кнутри от артерии. Самый крупный среди них - n. ulnaris .Кроме него, медиально от артерии располагаются n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii medialis.

Латерально от артерии располагаются латеральный корешок срединного нерва и мышечно-кожный нерв, направляющийся к m. coracobrachial и прободающий ее.

Позади артерии располагаются лучевой и подмышечный нервы (оба из заднего пучка). N. radialis . самый крупный из ветвей плечевого сплетения, лежит позади артерии на всем протяжении подгрудного треугольника и вместе с артерией прилежит к сухожилию широчайшей мышцы спины, переходя в переднюю область плеча. В эту же область переходят и n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnaris.

N. axillaris сначала располагается позади и несколько латеральнее артерии на задней стенке подмышечной ямки, затем идет косо и латерально по направлению к четырехстороннему отверстию у верхнего края m. latissimus dorsi. В это же отверстие направляется и задняя артерия, огибающая плечевую кость, a. circumflexa humeri posterior, и сопровождающие ее вены, которые вместе с n. axillaris образуют сосудисто-нервный пучок, прилежащий к хирургической шейке плеча сзади и далее направляющийся в поддельтовидное пространство. Здесь, глубже нерва, под небольшим слоем рыхлой клетчатки обнажается нижний участок капсулы плечевого сустава, recessus axillaris.

Если оттянуть подмышечную артерию и лежащие рядом с ней нервы кзади, то можно увидеть отходящие от ее задней стенки a. subscapularis и aa. circumflexae humeri anterior et posterior. Место их отхождения находится на расстоянии около 1 см от верхнего края сухожилия m. latissimus dorsi. A. subscapularis, самая крупная из ветвей подмышечной артерии, направляется книзу и почти сразу делится на артерию, огибающую лопатку, a. circumflexa scapulae, и грудоспинную артерию, a. thoracodorsalis. Первая из них уходит в трехстороннее отверстие и далее к латеральному краю лопатки, а вторая является продолжением подлопаточной артерии, спускается вниз в сопровождении подлопаточного нерва и у угла лопатки распадается на конечные ветви.

Aa. circumflexae humeri anterior et posterior начинаются на 0,5- 1 см дистальнее a. subscapularis. A. circumflexa humeri anteriorнаправляется латерально под m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis

brachii и прилежит к хирургической шейке плеча спереди. Обе окружающие плечо артерии снабжают кровью плечевой сустав и дельтовидную мышцу, где они анастомозируют с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis.

A. axillaris является основным магистральным сосудом верхней конечности. Ее ветви в области надплечья образуют анастомозы с артериями из систем подключичной и плечевой артерий, служащие коллатеральными путями кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris. Более надежное коллатеральное кровоснабжение развивается при перевязке или окклюзии подмышечной артерии выше отхождения a. subscapularis и обеих артерий, огибающих плечевую кость (более подробно см. ниже, в разделе о коллатеральном кровообращении в областях надплечья).

Лимфатические узлы подмышечной ямки образуют 5 групп, которые легче запомнить по отношению к стенкам. Одна из них - центральная - располагается в основании пирамиды, которую образуют стенки. Три следующие располагаются вдоль граней пирамиды, кроме медиальной. Соответственно это задние, латеральные и передние узлы. Пятая группа находится у вершины пирамиды (верхушка - apex) и поэтому называется апикальной.

1. Nodi lymphoidei centrales являются самыми крупными узлами. Они располагаются в центре основания подмышечной ямки подсобственной фасцией вдоль подмышечной вены.

2. Nodi lymphoidei subscapulares (posteriores) лежат по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи.

3. Nodi lymphoidei humerales (laterales) располагаются у латеральной стенки подмышечной полости, медиальнее сосудисто-нервного пучка, и принимают лимфу от верхней конечности.

4. Nodi lymphoidei pectorales (anteriores) находятся на передней зубчатой мышце по ходу a. thoracica lateralis. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Один (или несколько) из узлов этой группы лежит на уровне III ребра под краем m. pectoralis major и выделяется особо (узел Зоргиуса). Эти узлы часто первыми поражают метастазы рака молочной железы.

5. Nodi lymphoidei apicales лежат в trigonum clavipectorale вдоль v. axillaris и принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы.

Основные группы лимфатических узлов подмышечной ямки пальпируются в положении приведения плеча; положение приведения требуется для того, чтобы расслабить подмышечную фасцию, под которой они расположены. Только лимфатический узел Зоргиуса пальпируется иначе. Рука больной лежит на плече врача, а он пальпирует лимфатический узел в месте прикрепления нижнего края большой грудной мышцы к грудной клетке.

Связь клетчатки подмышечной ямки с соседними областями

1. По ходу сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении клетчатка подмышечной ямки связана с клетчаткой шеи, а оттуда - с клетчаткой переднего средостения.

2. В дистальном направлении по ходу сосудисто-нервного пучка - с клетчаткой плеча.

3. Через трехстороннее отверстие - с задней поверхностью лопаточной области.

4. Через четырехстороннее отверстие - с поддельтовидным пространством.

5. Через ключично-грудную фасцию по ходу a. thoracoacromialis - с субпекторальным пространством.

6. Между глубокой (передней) поверхностью лопатки и стенкой грудной клетки - с подлопаточным пространством.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO DELTOIDEA

Область расположена кнаружи от лопаточной, соответствует контуру дельтовидной мышцы, покрывающей плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости.

Внешние ориентиры. Ключица, акромион и ость лопатки, выпуклость дельтовидной мышцы, ее передний и задний края, дельтовидно-грудная борозда. При вывихах в плечевом суставе эта выпуклость дельтовидной мышцы сглаживается, заменяется ямкой.

Границы. Верхняя - наружная треть ключицы, акромион и наружная треть лопаточной ости. Нижняя - линия на наружной поверхности плеча, соединяющая нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Передняя и задняя границы соответствуют краям дельтовидной мышцы.

Проекции. По ходу дельтовидно-грудной борозды проецируется латеральная подкожная вена руки, v. cephalica. По вертикальной линии, опущенной вниз от задненаружного угла акромиона до пересечения с задним краем m. deltoideus (в среднем 6 см; при отведении верхней конечности от туловища до прямого угла это расстояние будет равно 2,5-3 см), проецируется сосудисто-нервный пучок области - n. axillaris et aa. circumflexaе humeri anterior et posterior. На этом же уровне находится хирургическая шейка плеча. Проекция recessus axillaris - нижнего выпячивания суставной сумки плечевого сустава, определяется точкой, расположенной на той же вертикальной линии на 4 см ниже заднего угла акромиона, то есть на 2 см выше проекции подмышечного нерва. Здесь при воспалении (артрите) плечевого сустава определяется болезненность при давлении. Эта точка расположена под задним краем дельтовидной мышцы.

Кожа относительно толстая, малоподвижная.

Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, особенно вблизи задневерхней границы области, имеет ячеистое строение. Примерно у середины заднего края дельтовидной мышцы в подкожную клетчатку из-под собственной фасции выходит ветвь подмышечного нерва, n. cutaneus brachii lateralis superior.

Поверхностная фасция развита слабо.

Собственная фасция, fascia deltoidea, по верхней границе области прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. У передней и нижней границ она свободно переходит в fascia pectoralis и fascia brachii. По передней границе области, в sulcus deltopectoralis, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.

Собственная фасция имеет поверхностный и глубокий листки, которые образуют футляр для дельтовидной мышцы. Оба листка связывают многочисленные отроги, разделяющие отдельные волокна мышцы. В двух местах отроги особенно развиты: они разделяют

три порции дельтовидной мышцы по местам их прикрепления - ключичную, pars clavicularis, акромиальную, pars acromialis,и остистую, pars spinalis.

Поддельтовидное клетчаточное пространство располагается между глубоким листком fascia deltoidea (на глубокой поверхности дельтовидной мышцы) и проксимальным концом плечевой кости с плечевым суставом и его капсулой. В клетчатке пространства лежит сосудисто-нервный пучок, а также поддельтовидная синовиальная сумка, bursa subdeltoidea,окружающая большой бугорок плечевой кости. К этому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц. Как правило, поддельтовидная сумка сообщается с другой слизистой сумкой, расположенной под акромионом (bursa subacromialis).

Поддельтовидное клетчаточное пространство продолжается кверху под акромион и дальше кзади в подтрапециевидное пространство.

Топография сосудов и нервов. Главный элемент сосудисто-нервного пучка - n. axillaris, ветвь заднего пучка плечевого сплетения. Он иннервирует дельтовидную мышцу. Фасциальный футляр пучка связан с глубоким листком фасции дельтовидной мышцы. Проходя из подмышечной ямки через foramen quadrilaterum, он прилежит к подмышечному завороту,recessus axillaris, капсулы плечевого сустава, а затем огибает хирургическую шейку плеча сзади наперед.

N. axillaris лежит проксимальнее задней артерии, огибающей плечевую кость.

На глубокой поверхности дельтовидной мышцы a. circumflexa humeri posterior анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior,приходящей также из подмышечной ямки, но по передней поверхности хирургической шейки плеча. Обе артерии анастомозируют также с дельтовидной ветвью a. thoracoacromialis. Эти анастомозы обеспечивают коллатеральное кровообращение при затруднении кровотока по подмышечной артерии на участке между грудоакромиальной артерией и обеими артериями, огибающими плечевую кость. Важным анастомозом является также анастомоз между дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и одноименной ветвью глубокой артерии плеча. Этот анастомоз играет важную роль при затруднении кровотока в подмышечной - плечевой артерии на участке между подлопаточной артерией и глубокой артерией плеча.

ТОПОГРАФИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Топография подмышечной области (regio axillaris), или ямы (fossa axillaris). При отведении руки ясно обнаруживается под мышкой подмышечная, или подкрыльцовая, яма. Границы ее (при отведенной руке) спереди - нижний край m. pectoralis major, сзади - нижний край m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально - условная линия, соединяющая края указанных мышц на грудной клетке, снаружи - линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча. По снятии фасции, образующей вместе с кожей дно подкрыльцовой ямы, мы попадаем в подкрыльцовую полость, cavum axillare. Стенки подмышечной полости: передняя - mm. pectorales major et minor, задняя - mm. latissimus dorsi, teres major et subscapulars, медиальная - m. serratus anterior, латеральная - плечевая кость с покрывающими ее m. coracobrachial и короткой головкой m. biceps brachii.

Книзу подкрыльцовая полость открывается отверстием, а кверху суживается и сообщается с областью шеи. Полость заполнена жировой клетчаткой, в которой заложены нервы, сосуды и лимфатические узлы. Для. более точного описания топографии сосудов и нервов переднюю стенку подкрыльцовой полости делят на 3 треугольника, расположенных последовательно один под другим. Самый верхний образован ключицей и верхним краем m. pectoralis minor - trigonum clavipectorale. Средний соответствует m. pectoralis minor - trigonum pectorale. Нижний ограничен нижним краем m. pectoralis minor, нижним краем m. pectoralis major и m. deltoideus - trigonum subpectoral.

На задней стенке cavum axillare находится треугольное пространство, образованное хирургической шейкой плеча (латерально), m. teres major (снизу) и m. subscapulars (сверху), которое делится вертикально длинной головкой m. triceps на два отверстия.

1. Латеральное, четырехстороннее, foramen quadrilaterum, образованное названными мышцами и костью (в нем проходит a. circumflexa humeri posterior и n. axillaris).

2. Медиальное, трехстороннее, foramen trilaterum (в нем проходит a. circumflexa scapulae,) ограниченное только названными мышцами.

Между мышцами, фасциями и костями верхней конечности имеются пространства, каналы и борозды, в которых залегают сосуды и нервы. Знание их важно для хирургии.

Sulcus n. radialis плечевой кости, будучи покрыт трехглавой мышцей плеча, превращается в канал, canalis humeromuscularis, s. canalis n. radialis, s. canalis spiralis (в нем проходит названный нерв в сопровождении а. и v. profiindae brachii).

На передней поверхности плеча, между m. brachialis и краями m. biceps hrachii расположены две борозды: sulcus bicipitalis medialis et lateralis. Из них более глубокая медиальная, sulcus bicipitalis medialis, служит ложем для сосудисто-нервного пучка плеча.

Впереди локтевого сустава, в области локтевого сгиба, лежит локтевая ямка , fossa cubit i, ограниченная т. brachioradialis (латерально) и m. pronator teres (медиально). Дно ямки и верхнюю границу ее образует m. brachialis.

Между мышцами предплечья находятся три борозды:

1. Медиальная, локтевая, sulcus uinaris : между m. flexor carpi ulnaris (медиально) и m. flexor digitorium superficialis (латерально). В ней проходят локтевой нерв, артерия и вены.

2. Латеральная, лучевая, sulcus radialis : между m. brachioradialis (латерально) и m. flexor carpi radialis (медиально). В ней проходят соименные нерв, артерия и вены.

3. Срединная, sulcus medianus : между m. flexor carpi radialis (латерально) и m. flexor digitorum superficialis (медиально). В ней проходит n. medianus.

В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь retinaculum flexorum. Перекидываясь в виде мостика от eminentia carpi ulnaris к eminentia carpi radialis, он превращает желоб между названными возвышенностями, sulcus carpi, в канал, canalis carpalis, а раздваиваясь в лучевую и локтевую стороны, образует соответственно canalis carpi radialis и canalis carpi ulnaris. В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, которые продолжаются сюда из sulcus ulnaris предплечья. В canalis carpi radialis лежит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем. Наконец, в canalis carpalis находятся 2 отдельных синовиальных влагалища: 1) для сухожилий mm. flexores digitorum superficialis et profiindus и 2) для сухожилия m. flexoris pollicis longus (рис. 95).

Первое vag. synovialis communis mm. flexorum представляет расположенный медиально объемистый мешок, охватывающий 8 сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Вверху он выступает на 1-2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу доходит до середины ладони. Только на стороне мизинца он продолжается вдоль сухожилий сгибающих его длинных мышц, окружая их и достигая вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца.

Второе влагалище, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, расположенное латерально, представляет длинный и узкий канал, в котором заключено сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Вверху влагалище также выступает на 1-2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца. Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца. Эти влагалища простираются от линии пястнофаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг. Следовательно, II-IV пальцы на ладонной стороне имеют изолированные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке, соответствующем дистальным половинам пястных костей, они совсем их лишены.

В последнее время высказывается мнение о том, что vagina synovialis communis mm. flexorum, охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилий II-IV пальцев; считают, что оно образует три выпячиваия, одно из которых расположено впереди сухожилий поверхностных сгибателей, другое между ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а третье - позади этих сухожилий. Таким образом, локтевое синовинальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилии V пальца.

Сухожильные влагалища на ладонной стороне пальцев покрыты плотной фиброзной пластинкой, которая, прирастая к гребешкам по краям фаланг, образует на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищем. Фиброзные стенки канала очень плотны в области тел фаланговых костей, где они образуют поперечные утолщения, pars anularis vaginae fibrosae. В области суставов они гораздо слабее и подкрепляются наискось перекрещивающимися соединительнотканными пучками, pars cruciformis vaginae fibrosae. Находящиеся внутри влагалища сухожилия связаны с их стенками посредством тонких брыжеек, mesotendineum, несущих кровеносные сосуды и нервы.

Верхняя конечность (membrum superius ) состоит из фиксированного к груди надплечья (suprabrachium ), или плечевого пояса (cingulum membri superioris ), и свободной части верхней конечности (membrum superius liberum ), к которой относят плечо (brachium ), предплечье (antebrachium ) и кисть (manus ).

Надплечье имеет четыре области: лопаточную (regio scapularis ), дельтовидную (regio deltoidea ), подключичную (regio infraclavicularis ) и подмышечную (regio axillaris ).

В свободной части верхней конечности (рис. 2-1) различают переднюю и заднюю области плеча (regg. brachii anterior et posterior ), переднюю и заднюю локтевые области (regg. cubiti anterior et posterior ), переднюю и заднюю области предплечья (regg. antebrachii anterior et posterior ), переднюю и заднюю области запястья (regg. carpi anterior et posterior ), область ладони (regio palmae manus ), область тыла кисти (regio dorsi manus ), области пальцев (regg. digiti ).

НАДПЛЕЧЬЕ

СКЕЛЕТ НАДПЛЕЧЬЯ

К скелету надплечья относятся ключица, лопатка и проксимальная часть плечевой кости.

Ключица (clavicula ; рис. 2-2) - кость S-образной формы; имеет тело (corpus ), грудинный конец (extremitas sternalis ) и акромиальный конец (extremitas acromialis ).

• Грудинный конец ключицы с ключичной вырезкой рукоятки грудины (incisura clavicularis manumbrii sterni ) образует грудиноключичный сустав (articulatio sternoclavicularis ; рис. 2-3). Грудиноключичный сустав имеет суставной диск (discus articularis ), разделяющий его на две несообщающиеся синовиальные полости. Прочность соединения в суставе обеспечивают передняя и задняя грудиноключичные (lig. sternoclavicularе anterius, lig. sternoclavicularе posterius ) и межключичная (lig. interclaviculare ) связки. Реберно-ключичная связка (lig. costoclaviculare ) плотно прижимает грудинный конец ключицы к I ребру.
• Акромиальный конец (extremitas acromialis ) образует с акромиальным отростком лопатки акромиально-ключичный сустав (articulatio acromioclavicularis ; рис. 2-4), который укреплен двумя связками - акромиально-ключичной (lig. acromioclaviculare ) и клювовидно-ключичной (lig. coracoclaviculare ). Акромиально-ключичная связка проходит над одноименным суставом. В клювовидно-ключичной связке различают наружную часть четырехугольной формы, называемую трапециевидной связкой (lig. trapezoideum ), и внутреннюю часть треугольной формы, называемую конической связкой (lig. conoideum ).

Лопатка (scapula ; рис. 2-5) - плоская кость, имеющая три края - латеральный (margo lateralis ), медиальный (margo medialis ), верхний (margo superior ), а также три угла - верхний (angulus superior ), нижний (angulus inferior ) и латеральный (angulus lateralis ). Ость лопатки (spina scapulae ), переходящая в акромион (acromion ), разделяет дорсальную поверхность лопатки на надостную (fossa supraspinata ) и подостную (fossa infraspinata ) ямки. На реберной поверхности лопатки расположена подлопаточная ямка (fossa subscapularis ). Наружный угол представлен суставной впадиной (cavitas glenoidalis ), выше и ниже которой располагаются надсуставной (tuberculum supraglenoidale ) и подсуставной (tuberculum infraglenoidale ) бугорки. На верхнем крае возле наружного угла располагается клювовидный отросток (processus coracoideus ), медиальнее которого имеется вырезка лопатки (incisura scapulae ). Клювовидный отросток и подсуставной бугорок отделены от суставной впадины шейкой лопатки (collum scapulae ).

Проксимальный конец плечевой кости . В проксимальном конце плечевой кости (os humerus ) различают головку, анатомическую шейку, большой и малый бугорки, межбугорковую борозду, хирургическую шейку (рис. 2-6).

• Головка плечевой кости (caput humeri ) покрыта гиалиновым хрящом и образует с суставной впадиной лопатки плечевой сустав.
• Анатомическая шейка (соllum anatomicum ) отделяет головку плечевой кости от метафиза.
• Большой бугорок (tuberculum majus ) находится на латеральной поверхности плечевой кости и служит местом прикрепления надостной (m. supraspinatus ), подостной (m. infraspinatus ) и малой круглой мышц (m. teres major ), обеспечивающих наружную ротацию плеча.
• Малый бугорок (tuberculum minus) располагается на передней поверхности плечевой кости и служит местом прикрепления подлопаточной мышцы (m. subscapularis ).
• Межбугорковая борозда (sulcus intertubercularis ) расположена между большим бугорком и гребнем большого бугорка (crista tuberculi majoris ) с одной стороны и малым бугорком и гребнем малого бугорка (crista tuberculi minoris ) с другой, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii ).
• Хирургическая шейка (collum chirurgicum ) расположена ниже бугорков и соответствует расположению эпифизарного хряща.

ОБЛАСТИ НАДПЛЕЧЬЯ

В надплечье различают следующие области: подключичную, подмышечную, лопаточную и дельтовидную.

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Подключичная область (regio infraclavicularis ) ограничена сверху ключицей, снизу - III ребром, медиально - краем грудины, латерально - передним краем дельтовидной мышцы.

Послойная топография подключичной области (рис. 2-10)

1. Кожа (cutis ) тонкая, эластичная.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus ) более выражены в нижних отделах области. В области ключицы слой жировых отложений тонкий, что позволяет пальпировать ее на всем протяжении.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis ) сверху фиксируется к ключице, в верхних отделах области содержит волокна подкожной мышцы шеи (platysma ); ниже, разделившись на два листка, охватывает молочную железу, из-за чего участок поверхностной фасции между ключицей и молочной железой именуется подвешивающей связкой молочной железы (lig. suspensorium mammae ).
4. Грудная фасция (fascia pectoralis ) фиксируется к ключице; поверхностной и глубокой пластинками с двух сторон охватывает большую грудную мышцу, латерально переходит в подмышечную фасцию (fascia axillaris ).
5. Большая грудная мышца (m. pectoralis major ) занимает нижнемедиальную часть подключичной области. Ключичная часть (pars clavicularis ) большой грудной мышцы начинается от медиальной половины ключицы, грудинореберная часть (pars sternocostalis ) - от передней поверхности грудины и V-VI реберных хрящей, брюшная часть (pars abdominalis ) - от передней пластинки влагалища прямой мышцы живота. Волокна большой грудной мышцы конвергируют (сближаются), образуют переднюю стенку подмышечной ямки (fossa axillaris ) и прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости (crista tuberculi majoris humeri ). В верхнелатеральной части подключичной области расположен ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale ), ограниченный сверху ключицей, снаружи - передним краем дельтовидной мышцы, с нижнемедиальной стороны - малой грудной мышцей. У худощавых субъектов этому треугольнику соответствует углубление на коже - подключичная ямка (fossa infraclavicularis ). Нижний угол треугольника переходит в дельтовидно-грудную борозду (sulcus deltoideopectoralis ).
6. Между глубокой пластинкой грудной фасции и ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis ) позади большой грудной мышцы расположено субпекторальное пространство, наиболее выраженное вблизи ключицы.
7. Ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis ) начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц, в виде плотной пластинки выстилает дно ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale ); внизу срастается с глубокой пластинкой грудной фасции, ограничивая снизу субпекторальное пространство, латерально - с подмышечной фасцией, образуя подвешивающую связку подмышки (lig. suspensorium axillae ).
8. Малая грудная мышца (m. pectoralis minor ) треугольной формы, начинается от III-V ребер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки, образует переднюю стенку подмышечной полости.
9. Подключичная мышца (m. subclavius ) начинается от I ребра и прикрепляется к акромиальному концу ключицы.

Сосуды и нервы подключичной области (рис. 2-11)

1. В жировых отложениях под ключицей расположены разветвления надключичных нервов (nn. supraclaviculares ), которые иннервируют кожу и являются ветвями шейного сплетения. В нижних отделах подключичной области иннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвями межреберных нервов (nn. intercostales ).
2. В жировых отложениях подключичной области по дельтовидно-грудной борозде (sulcus deltoideopectoralis ) латеральная подкожная вена руки (v. cephalica ) поднимается в ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale ), где она прободает ключично-грудную фасцию (fascia clavipectoralis ) и впадает в подмышечную вену (v. axillaris ).
3. Подключичные артерия и вена (a. et v. subclavia ) в сопровождении подключичной части плечевого сплетения (pars infraclavicularus plexus brachialis ) выходят из-под ключицы, а затем у наружного края I ребра они называются подмышечными артерией и веной (a. et v. axillaris ) и проходят позади малой грудной мышцы в подмышечную полость. Проекция подмышечной артерии в подключичной области - линия, проведенная от границы между медиальной и средней третью ключицы к внутреннему краю клювовидно-плечевой мышцы при отведении плеча до горизонтальной плоскости. В ключично-грудном треугольнике (trigonum clavipectorale ) сосуды и нервы располагаются в следующем порядке: поверхностнее и ниже всего находится подмышечная вена (v. axillaris ), над подмышечной веной и глубже - подмышечная артерия (а. axillaris ), еще выше и глубже - плечевое сплетение (plexus brachialis ).
4. В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходят следующие ветви.
   • Верхняя грудная артерия (a. thoracica superior ) начинается на уровне нижнего края ключицы, направляется вниз и отдает ветви к двум верхним межреберьям.
   • Грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis ) начинается у верхнемедиального края малой грудной мышцы, прободает ключично-грудную фасцию (fascia clavipectoralis ), проникает в субпекторальное пространство и отдает следующие ветви.
     • Акромиальная ветвь (r. acromialis ) направляется к акромиону и принимает участие в образовании акромиальной сети (rete acromiale ), кровоснабжающей плечевой сустав.
     • Грудные ветви (rr. pectoralis ) кровоснабжают большую и малую грудные мьшщы.
     • Дельтовидная ветвь (r. deltoideus ) направляется вниз по дельтовидно-грудной борозде и кровоснабжает дельтовидную и большую грудную мышцы.
5. Вышеперечисленные артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в подмышечную вену (v. axillaris ).
6. Грудоакромиальные сосуды сопровождают медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectorales medialis et lateralis ), иннервирующие большую и малую грудные мышцы.
7. Лимфоотток от подключичной области осуществляется в основном по ходу венозных сосудов в подключичные лимфатические узлы (nodi lymphatici infraclaviculares ), 2-3 лимфатических узла, расположенных на подмышечной вене. От нижних отделов подключичной области лимфа направляется в подмышечные лимфатическе узлы (nodi lymphatici axillares ).

ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Подмышечная область (regio axillaris ; рис. 2-12) ограничена спереди нижним краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major ), сзади - нижним краем широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi ). Линия, соединяющая нижние края этих мышц и проведенная по грудной стенке на уровне III ребра, - медиальная граница подмышечной области; такая же линия, проведенная по медиальной поверхности плеча, - латеральная граница области.

В центре подмышечной области расположено углубление, именуемое подмышечной ямкой (fossa axillaris ).

Рис. 2-12. Подмышечная область. 1 - широчайшая мышца спины, 2 - подмышечная ямка, 3 - большая круглая мышца, 4 - трехглавая мышца плеча, 5 - клювовидно-плечевая мышца, 6 - дельтовидно-грудная борозда, 7 - большая грудная мышца, 8 - передняя зубчатая мышца. (Из: Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

Послойная топография подмышечной области

1. Кожа (cutis ) тонкая, подвижная, при приведении плеча собирается в складки, имеет большое количество потовых и сальных желез; у лиц, достигших половой зрелости, имеется хорошо выраженный волосяной покров.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus ) расположены тонким равномерным слоем.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis ) - рыхлая соединительнотканная пластинка, местами фиксированная к подмышечной фасции.
4. Подмышечная фасция (fascia axillaris ) представлена плотной фиброзной пластинкой по краям области, в центре истонченной и имеющей отверстия, пропускающие кожные нервы и сосуды. Подмышечная фасция имеет форму свода. Это объясняется тем, что у края большой грудной мышцы к ней прикрепляется ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis ), формирующая здесь подвешивающую связку подмышки (lig. suspensorium axillae ).
5. Подмышечная полость (cavitas axillaris ) имеет форму усеченной пирамиды, основание пирамиды направлено вниз и закрыто подмышечной фасцией, вершина направлена вверх и медиально, расположена в промежутке между 1 ребром и ключицей. Через этот промежуток в подмышечную полость проходят подмышечные артерия и вена, а также пучки плечевого сплетения. Рис. 2-14. Поперечный (а) и продольный (б) разрезы подмышечной полости. 1 - большая грудная мышца, 2 - пучки плечевого сплетения, 3 - жировая клетчатка подмышечной ямки, 4 - ребро, 5 - передняя зубчатая мышца, 6 - подостная мышца, 7 - подлопаточная мышца, 8 - лопатка, 9 - дельтовидная мышца, 10 - плечевая кость, 11 - малая грудная мышца, 12 - ключица, 13 - подмышечные артерия и вена, 14 - клювовидно-плечевая мышца, 15 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. (Из: Корнинг Г.К. Топографическая анатомия. - М., 1936.)
   • В подмышечной полости различают следующие стенки (рис. 2-13).
     • Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами (mm. perforales major et minor ). На передней стенке подмышечной полости большая и малая грудные мышцы образуют два треугольника: грудной (trigonum perforale ), ограниченный пределами малой грудной мышцы, и подгрудной (trigonum subpectorale ), расположенный между нижнелатеральным краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы.
     • Задняя стенка образована широчайшей мышцей спины (m. latissimus dorsi ), большой круглой мышцей (m. teres major ) и подлопаточной мышцей (m. subscapulars ). На задней стенке подмышечной полости располагаются трех- и четырехстороннее отверстия (foramen trilaterum et foramen quadrilaterum ). Если рассматривать их со стороны подмышечной полости, то их границами будут сверху подлопаточная мышца, снизу - большая круглая мышца; длинная головка трехглавой мышцы - латеральная граница трехстороннего и медиальная граница четырехстороннего отверстия; латеральная граница четырехстороннего отверстия - хирургическая шейка плечевой кости. Через четырехстороннее отверстие подмышечная полость сообщается с поддельтовидным пространством, через трехстороннее отверстие - с клетчаткой лопаточной области.
     • Медиальная стенка образована передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior ).
     • Латеральная стенка образована короткой головкой двуглавой мышцы плеча (caput breve m. bicipitis brachii ) и сросшейся с ней клювовидно-плечевой мышцей (m. coracobrachialis ).
   • Подмышечная полость заполнена жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы, подключичная часть плечевого сплетения (), проходят подмышечные артерия и вена (a. et v. axillaris ) (рис. 2-14).
   • Клетчатка подмышечной полости сообщается с клетчаткой следующих соседних областей.
     • Сверху и медиально по ходу подмышечной и подключичной артерий, а также плечевого сплетения клетчатка подмышечной полости сообщается с клетчаткой латерального треугольника шеи и межлестничного пространства.
     • Снизу по ходу плечевой артерии клетчатка подмышечной полости сообщается с глубокой клетчаткой передней области плеча, по ходу глубокой артерии плеча - с глубокой клетчаткой задней области плеча.
     • Спереди клетчатка подмышечной полости отграничивается от клетчатки, расположенной между фасциальными футлярами большой и малой грудных мышц, соединением грудной и ключично-грудной фасций по наружному краю большой грудной мышцы. При гнойном воспалении клетчатки отроги фасции, отделяющей подмышечную клетчатку от межгрудного клетчаточного пространства, могут расплавляться. Это может привести к распространению инфекции в межгрудное клетчаточное пространство.
     • Сзади клетчатка подмышечной полости сообщается:
       • с клетчаткой лопаточной области через широкую щель между медиальной и задней стенками подмышечной полости (клетчатка лопаточной области расположена между подлопаточной и передней зубчатой мышцами);
       • с поддельтовидным клетчаточным пространством через четырехстороннее отверстие по ходу подмышечного нерва (n. axillaris ) и передней артерии, огибающей плечевую кость ();
       • с подостным костно-фиброзным ложем через трехстороннее отверстие по ходу артерии, огибающей лопатку (а. circumflexa scapulae ).

Сосуды и нервы подмышечной области

Вены плеча и подмышечная вена. Вид спереди. Большая и малая грудные мышцы и фасция плеча удалены.
1 - подмышечная вена, 2 - подмышечная артерия, 3 - подлопаточная вена, 4 - вена, огибающая лопатку, 5 - грудоспинная вена, 6 - широчайшая мышца спины, 7 - верхние локтевые коллатеральные вена и артерия, 8 - плечевая артерия, 9 - медиальная подкожная вена руки, 10 - плечевые вены, 11 - срединная вена локтя, 12 - срединная вена предплечья, 13 - латеральная подкожная вена руки, 14 - двуглавая мышца плеча, 15 - большая грудная мышца, 16 - малая грудная мышца, 17 - дельтовидная мышца.

1. Подмышечная артерия (a. axillaris ) - продолжение подключичной артерии (a. subclavia ; см. рис. 2-11). Проекция подмышечной артерии в подмышечной области - вертикальная линия, проведенная по переднему краю волосистой части подмышечной ямки. Подмышечную артерию разделяют на три отрезка. Рис. 2-11. Сосуды и нервы подключичной области и подмышечной ямки. 1 - срединный нерв, 2 - мышечно-кожный нерв, 3 - подмышечная артерия, 4 - подмышечная вена, 5 - латеральный пучок плечевого сплетения, 6 - грудоакромиальная артерия, 7 - верхняя грудная артерия, 8 - латеральные грудные артерия и вена, 9 - грудонадчревная вена, 10 - грудоспинная артерия и грудоспинная вена, 11 - подлопаточные артерия и вена, 12 - межреберно-плечевой нерв, 13 - медиальный кожный нерв предплечья, 14 - медиальный кожный нерв плеча. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. -Т. III.)
   • Первый отрезок проходит от наружного края I ребра до малой грудной мышцы; расположен в пределах ключично-грудного треугольника (trigonum clavipectorale ).
   • Второй отрезок подмышечной артерии расположен позади малой грудной мышцы в пределах грудного треугольника (trigonum pectorale ).
     • v. axillaris ), выше и латеральнее - подмышечная артерия (a. axillaris ), медиально, латерально и сзади от артерии расположены соответственно медиальный, латеральный и задний пучки плечевого сплетения (fasciculi medialis, lateralis et posterior plexus brachialis ).
     • От второго отрезка отходит латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis ), которая направляется вниз по переднему краю передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior ); сверху артерия прикрыта малой грудной мышцей. Латеральная грудная артерия кровоснабжает переднюю зубчатую мышцу и принимает участие в кровоснабжении молочной железы, отдавая латеральные ветви молочной железы (rr. mammarii laterales ). Латеральная грудная артерия проходит в сопровождении длинного грудного нерва (n. thoracicus longus ).
   • Третий отрезок подмышечной артерии расположен в пределах подгрудного треугольника (trigonum subpectorale ) между нижними краями малой и большой грудных мышц.
     • Синтопия: спереди и медиально располагается подмышечная вена (v. axillaris ), латеральнее - подмышечная артерия (a. axillaris ). Подмышечную артерию окружают ветви плечевого сплетения: спереди - срединный нерв (n. medianus ), латерально - мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus ), сзади - лучевой и подмышечный нервы (nn. radialis et axillaris ), медиально - локтевой нерв (n. ulnaris ).
     • В третьем отрезке от подмышечной артерии отходят три следующих сосуда.
       • Передняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri anterior ), направляется латерально, проходит между хирургической шейкой плечевой кости спереди и клювовидно-плечевой и короткой головкой двуглавой мышцы плеча сзади.
       • Задняя артерия, огибающая плечевую кость (a. circumflexa humeri posterior ), направляется вниз и назад, вместе с подмышечным нервом (n. axillaris ) проходит через четырехстороннее отверстие и сзади огибает хирургическую шейку плечевой кости, отдавая ветви, анастомозирующие с передней артерией, окружающей плечевую кость, и ветви, принимающие участие в формировании акромиальной сети (rete acromialis ).
       • Подлопаточная артерия (a. subscapularis ) - наиболее крупная ветвь подмышечной артерии, спускается вдоль наружного края подлопаточной мышцы вместе с одноименным нервом. У латерального края лопатки подлопаточная артерия делится на артерию, окружающую лопатку (a. circumflexa scapulae ), и грудоспинную артерию (а. thoracodorsalis ). Артерия, окружающая лопатку, проходит через трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и вступает в подостное костно-фиброзное ложе. Ветви артерии, окружающей лопатку, анастомозируют с надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи. Этот анастомоз - основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при тромбозе или перевязке подмышечной артерии выше отхождения подлопаточной артерии.
2. Подмышечная вена (v. axillaris ) образуется на уровне нижнего края большой грудной мышцы при впадении в медиальную подкожную вену руки (v. basilica ) двух плечевых вен (vv. brachiales ). Подмышечная вена расположена спереди и медиально от подмышечной артерии, проходит с ней в подгрудном, грудном и ключично-грудном треугольниках. Подмышечная вена у наружного края I ребра переходит в подключичную вену. Притоки подмышечной вены - вены, сопровождающие ветви подмышечной артерии, и латеральная подкожная вена руки (v. cephalica ).
3. Подключичная часть плечевого сплетения (pars infraclavicularis plexus brachialis ) расположена в подмышечной полости в пределах грудного треугольника; состоит из трех пучков - медиального, латерального и заднего (рис. 2-15). Рис. 2-15. Плечевое сплетение, ветви медиального и латерального пучков. 1 - мышечно-кожный нерв, 2 - латеральный пучок, 3 - латеральный грудной нерв, 4 - верхний ствол, 5 - шейное сплетение, 6 - шейная петля, 7 - диафрагмальный нерв, 8 - блуждающий нерв, 9 - средний ствол, 10 - нижний ствол, 11 - медиальный грудной нерв, 12 - передние кожные нервы, 13 - медиальный пучок, 14 - длинный грудной нерв, 15 - локтевой нерв, 16 - срединный нерв, 17 - межреберно-плечевой нерв. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. III.)
   • Латеральный пучок (fasciculus lateralis ) расположен латеральнее подмышечной артерии; отдает латеральный грудной нерв (n. pectoralis lateralis ) к большой грудной мышце. Латеральный пучок делится на латеральный корешок срединного нерва (radix lateralis n. mediani ) и мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus ). Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus ) направляется латерально, прободает клювовидно-плечевую мышцу (m. coracobrachialis ) и ложится между двуглавой и плечевой мышцами. Мышечно-кожный нерв иннервирует переднюю группу мышц плеча и отдает латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis ).
   • Медиальный пучок (fasciculus medialis ) расположен медиальнее подмышечной артерии и позади подмышечной вены. От медиального пучка отходят следующие ветви.
     • Медиальный грудной нерв (n. pectoralis medialis ) прободает ключично-грудную фасцию и вступает в большую грудную мышцу.
     • Медиальный корешок (radix medialis ), объединившись с латеральным корешком на передней поверхности подмышечной артерии, образует срединный нерв (n. medianus ), уходящий на плечо в сопровождении плечевой артерии (а. brachialis ).
     • Локтевой нерв (n. ulnaris ) направляется вниз на плечо по медиальному краю подмышечной и плечевой артерий.
     • Медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis ) располагается медиальнее локтевого нерва позади подмышечной вены. В подгрудном треугольнике к медиальному кожному нерву плеча подходят межреберно-плечевые нервы (nn. intercostobrachiales ), отходящие от передних ветвей второго-третьего грудных нервов. Медиальный кожный нерв плеча иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.
     • Медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis ) уходит на плечо, располагаясь медиальнее срединного нерва и спереди от локтевого нерва.
   • Задний пучок (fasciculus posterior ; рис. 2-16) располагается позади подмышечной артерии и отдает следующие ветви. Рис. 2-16. Плечевое сплетение, ветки заднего пучка. 1 - мышечно-кожный нерв, 2 - локтевой нерв, 3 - медиальный кожный нерв предплечья, 4 - срединный нерв, 5 - латеральный пучок, 6 - задний пучок, 7 - медиальный пучок, 8 - подмышечный нерв, 9 - подлопаточный нерв, 10 - грудоспинной нерв, 11 - лучевой нерв, 12 - медиальный кожный нерв плеча. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. III.)
     • Подлопаточный нерв (n. subscapularis ) направляется книзу и кнаружи, присоединяется к одноименным сосудам и иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы.
     • Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis ) может отходить от подмышечного нерва. Грудоспинной нерв направляется параллельно подлопаточному нерву, находясь кнаружи от него, далее проходит через трехстороннее отверстие вместе с артерией, огибающей лопатку, и иннервирует широчайшую мышцу спины.
     • Лучевой нерв (n. radialis ) направляется на плечо, располагаясь позади подмышечной артерии.
     • Подмышечный нерв (n. axillaris ) проходит позади лучевого нерва, огибает подлопаточную мышцу. Подмышечный нерв медиальнее задней артерии, огибающей плечевую кость, проходит с ней через четырехстороннее отверстие, где отдает ветви к дельтовидной мышце (rr. muscularis ).
4. Кроме ветвей подключичной части плечевого сплетения, в подмышечной полости проходит длинный грудной нерв (n. thoracicus longus ) (C V , C VI , C VII), отходящий от надключичной части плечевого сплетения (), который направляется вниз вдоль передней подмышечной линии (linea axillaris anterior ) вместе с латеральной грудной артерией (a. thoracica lateralis ) и иннервирует переднюю зубчатую мышцу (m. serratus anterior ).
5. В подмышечной полости располагаются подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphatici axillaris ; рис. 2-17).
   • Латеральные подмышечные лимфатические узлы располагаются на латеральной стенке подмышечной полости у клювовидно-плечевой мышцы кнаружи от сосудисто-нервного пучка и собирают лимфу от свободной верхней конечности.
   • Медиальные (грудные) подмышечные лимфатические узлы (обычно их 3-6) располагаются на передней зубчатой мышце по ходу латеральных грудных сосудов, принимают лимфу от молочной железы, переднебоковых стенок груди и живота. Узел, расположенный на уровне III ребра под нижним краем большой грудной мышцы, один из первых увеличивается при метастазировании рака молочной железы (узел Зоргиуса ).
   • Задние (подлопаточные) подмышечные лимфатические узлы (обычно их 3-4) располагаются по ходу подлопаточных сосудов и принимают лимфу от лопаточной и выйной областей.
   • Центральные подмышечные лимфатические узлы (обычно их 5-7) расположены в центре подмышечной полости вдоль подмышечной вены.
   • Из подмышечных лимфатических узлов отток лимфы происходит в подключичные лимфатические узлы, расположенные в ключично-грудном треугольнике подключичной области.

При панарициях, флегмонах в пределах кисти и предплечья подмышечные узлы увеличиваются, а иногда и гнойно расплавляются, вызывая глубокую подмышечную флегмону.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Лопаточная область (regiо scapularis ) ограничена сверху линией, проведенной от акромиально-ключичного сустава до остистого отростка VII шейного позвонка, снизу - горизонтальной линией, проведенной через нижний угол лопатки, медиально - медиальным краем лопатки, латерально - задним краем дельтовидной мышцы и задней подмышечной линией.

Послойная топография лопаточной области (рис. 2-18)

Рис. 2-18. Горизонтальный распил на уровне головки плечевой кости. 1 - ключица, 2 - подключичная мышца, 3 - большая грудная мышца, 4 - передняя зубчатая мышца, 5 - клетчатка подмышечной полости, 6 - малая грудная мышца, 7 - подлопаточная мышца, 8 - клювовидно-плечевая мышца, 9 - подсухожильная подлопаточная сумка, 10 - собственная фасция, 11 - плечевая кость, 12 - кожа, 13 - подкожная жировая клетчатка, 14 - дельтовидная мышца, 15 - поддельтовидная клетчатка, 16 - подостная фасция, 17 - подостная мышца, 18 - клетчатка подостной ямки, 19 - клетчатка подлопаточной ямки, 20 - лопатка, 21 - ость лопатки, 22 - надостная фасция, 23 - надостная мышца, 24 - трапециевидная мышца, 25 - клетчатка, расположенная под трапециевидной мышцей. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.) Рис. 2-20. Подостная и надостная фасции (а) и второй слой мышц лопаточной области (б). 1 - подостная фасция, 2 - большая ромбовидная мышца, 3 - надостная фасция, 4 - надостная мышца, 5 - ость лопатки, 6 - малая круглая мышца, 7 - подостная мышца, 8 - большая круглая мышца, 9 - передняя зубчатая мышца. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976; Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.) Рис. 2-21. Глубокие мышцы лопаточной области. 1 - большая круглая мышца, 2 - малая круглая мышца, 3 - подлопаточная мышца, 4 - передняя зубчатая мышца. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)

Сосуды и нервы лопаточной области (рис. 2-22)

Рис. 2-22. Сосуды и нервы надостного и подостного костно-фиброзных вместилищ лопатки. Трехстороннее и четырехстороннее отверстия и проходящие в них сосуды и нервы. Вид справа, сзади. Кроме того, почти полностью удалены подостная, надостная и малая круглая мышцы, а также нижняя часть мышцы поднимающей лопатку. Клетчатка удалена до надкостницы. Отпрепарированы сосуды и нервы.

1. Над верхним краем лопатки из латерального треугольника шеи в надостное ложе проходят надлопаточная артерия (а. suprascapularis ) с сопровождающими одноименными венами и надлопаточный нерв (n. suprascapularis ), отходящий от надключичной части плечевого сплетения. Надлопаточный нерв проходит через вырезку лопатки под верхней поперечной связкой лопатки (lig. transversus scapulae superius ). Надлопаточная артерия - ветвь щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis ). Надлопаточный нерв - ветвь надключичной части плечевого сплетения (pars supraclavicularis plexus brachialis ). В надостном ложе надлопаточные артерия, вены и нерв кровоснабжают и иннервируют надостную мышцу (m. supraspinatus ), далее, обогнув ость лопатки, они попадают в подостное ложе, где кровоснабжают и иннервируют подостную мышцу (m. infraspinatus ). Ветви надлопаточной артерии анастомозируют с ветвями артерии, окружающей лопатку (a. circumflexa scapulae ), и глубокой ветвью поперечной артерии шеи ().
2. Подлопаточная артерия (a. subscapularis ) отходит от подмышечной артерии (a. axillaris ), спускается вдоль наружного края подлопаточной мышцы. У латерального края лопатки подлопаточная артерия делится на артерию, окружающую лопатку (a. circumflexa scapulae ), и грудоспинную артерию (а. thoracodorsalis ). Артерия, окружающая лопатку, проходит через трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки и вступает в подостное костно-фиброзное ложе. Ветви артерии, окружающей лопатку, анастомозируют с надлопаточной артерией и глубокой ветвью поперечной артерии шеи (r. profundus a. transversa colli ). Этот анастомоз - основной коллатеральный путь кровоснабжения верхней конечности при тромбозе или перевязке подмышечной артерии выше отхождения подлопаточной артерии.
3. Подлопаточный нерв (n. subscapularis ) - ветвь заднего пучка плечевого сплетения, проходит с одноименной артерией и иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы (mm. subscapularis et teres major ).
4. Поперечная артерия шеи (a. transversae colli ) начинается от третьего отрезка подключичной артерии, направляется назад и вниз под мышцей, поднимающей лопатку (m. levator scapulae ), и у верхнего угла лопатки делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи (ramus profundus a. transversae colli ) с сопровождающими одноименными венами и дорсальным нервом лопатки (n. dorsalis scapulae ), отходящим от заднего пучка плечевого сплетения, проходит вдоль медиального края лопатки под ромбовидными мышцами, отдает ветви, перекидывающиеся через медиальный край лопатки к надостной и подостной мышцам.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Дельтовидная область (regio deltoidea ) ограничена спереди передним, сзади - задним краем дельтовидной мышцы, сверху - наружной третью ключицы, акромионом и наружной третью остистого отростка лопатки, снизу - линией, соединяющей нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины (линию проводят через латеральную поверхность плеча).

Послойная топография дельтовидной области

Рис. 2-23. Подкожные сосуды и нервы дельтовидной области, вид справа.

1. Кожа (cutis ) толстая.
2. Жировые отложения (panniculus adiposus ) над акромионом могут содержать акромиальную подкожную сумку (bursa subcutanea acromialis ), хорошо выраженную у лиц, постоянно переносящих тяжести на плече. В жировых отложениях проходят нервы, иннервирующие кожу дельтовидной области: ветви надключичных нервов шейного сплетения (nn. supraclaviculares ) и верхний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior ), отходящий от подмышечного нерва (n. axillaris ) (рис. 2-23).
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis ) сверху фиксирована к ключице и акромиону. Отроги фасции придают жировым отложениям ячеистое строение.
4. Дельтовидная фасция (fascia deltoidea ) сверху фиксируется к лопаточной ости, акромиону, ключице, а далее переходит в собственную фасцию шеи (fascia colli propria ), спереди и сзади переходит в фасцию груди (fascia pectoralis ), снизу переходит в фасцию плеча (fascia brachii ). Дельтовидная фасция имеет поверхностную и глубокую пластинки, которые с двух сторон покрывают дельтовидную мышцу, образуя ее влагалище. Дельтовидная фасция отдает в толщу дельтовидной мышцы перегородки, разделяющие ее на ключичную, акромиальную и остистую части.
5. Дельтовидная мышца (m. deltoideus ) начинается от лопаточной ости, акромиального отростка, наружной трети ключицы и прикрепляется к дельтовидной бугристости плечевой кости. Мышца отводит руку до горизонтального положения. Дельтовидную мышцу иннервирует подмышечный нерв (n. axillaris ), кровоснабжают дельтовидная ветвь грудоакромиальной артерии (ramus deltoideus a. thoracoacromialis ) и ветви артерии, огибающей лопатку (а. circumflexa humeri posterior ) (рис. 2-24).
6. Глубокая пластинка дельтовидной фасции с внутренней стороны покрывает дельтовидную мышцу.
7. Поддельтовидное клетчаточное пространство содержит рыхлую клетчатку, в которой расположены серозные сумки - поддельтовидная (bursa subdeltoidea ) и подакромиальная (bursa subacromialis ), облегчающие движения дельтовидной мышцы относительно плечевой кости. Поддельтовидная сумка расположена над большим бугорком плечевой кости. Подакромиальная сумка присутствует не всегда, обычно сообщается с полостью плечевого сустава.
8. Глубже, под передним краем дельтовидной мышцы, располагаются короткая головка двуглавой мышцы, клювовидно-плечевая мышца, длинная головка двуглавой мышцы до ухода ее в межбугорковую борозду, под задним краем дельтовидной мышцы - латеральная и длинная головки трехглавой мышцы, подостная и малая круглые мышцы с четырехсторонним отверстием; под верхними отделами акромиальной части дельтовидной мышцы расположена суставная капсула с укрепляющими ее сухожилиями подостной и малой круглой мышц.